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Vancomicina e Nefrotoxicidade – Reavaliando alguns mitos

Sabemos que a Vancomicina é um antimicrobiano de uso muito comum nos centros de terapia intensiva. Ela possui papel fundamental contra os germes gram-positivos multiresistentes, com destaque nos tratamentos de infecções causadas pelo S. Aureus  Resistente a Meticilia ou Oxacilina (MRSA ou ORSA).

A utilização da vancomicina em unidades de terapia intensiva é sempre acompanhada da correção de sua dose para pacientes com algum comprometimento renal. Este tipo de ajuste da dose dos antibióticos para pacientes nefropatas não é nenhuma novidade para os intensivistas.

Todavia,  um recente artigo de revisão publicado na revista Critical Care (Hanrahan TP et al. Crit Care Med 2014 Jul 31) levantou a questão do real impacto da nefrotoxicidade, por esta medicação, em pacientes que necessitam de níveis séricos elevados da droga para um tratamento adequado. Isto é importante, pois, por apresentarem infecções mais graves, possuem diversos outros fatores que contribuem para o dano renal.

Assim, pesquisadores do Reino Unido realizaram uma coorte retrospectiva avaliando 1430 pacientes graves que utilizaram vancomicina entre dezembro 2004 e agosto de 2009. A análise multivariada do estudo apresentou três fatores de risco independentes correlacionados a nefrotoxicidade por vancomicina (todos com significância estatística – P < 0.001):

  • Uso prolongado do antibiótico (OR para cada dia a mais, 1.04);
  • Uso concomitante de vasopressores (OR, 1.63);
  • Necessidade de níveis séricos elevados da droga (OR, 1.11).

Além do lógico, já esperado devido ao seu conhecido potencial nefrotóxico, foi revelado fator de risco importante de nefrotoxicidade, o uso em doses intermitentes. Quando comparado ao uso continuo, a administração intermitente da medicação foi associada a maior risco de nefrotoxicidade (OR, 8.20 – P<0.001). Este resultado foi surpreendente, e comprovado mesmo em pacientes em uso de doses mais altas. Apesar do menor risco de nefrotoxicidade, não se observou, no entanto, melhor desfecho no grupo da infusão contínua, que, no entanto, era composto de pacientes com perfil de maior gravidade.
Outra análise que ficou disponível este ano e foi publicada na Revista Brasileira de Terapia Intensiva (Campasi et al. Rev Bras Ter Intensiva Jan 2014) tratou a respeito de uma coorte prospectiva, realizada na Argentina, com 363 pacientes entre outubro 2011 e setembro 2012. Esta coorte avaliou o impacto do Incremento da Depuração Renal (IDR) nas doses de vancomicina em pacientes graves.  O IDR é um fenômeno de hiperfiltração renal impactado pelo aumento do débito cardíaco em um estado inflamatório expressivo. A grande questão explicitada por este estudo é que pacientes que tinham IDR apresentavam concentrações plasmáticas de vancomicina  abaixo do desejado para a terapêutica.  O perfil traçado da população com IDR foi mais jovem e saudável, o que condiz com esperado, e que deve portanto ser levado em consideração na escolha da posologia.
Assim percebemos que a vancomicina, um importantíssimo antibiótico para o tratamento de pacientes graves, deve ser utilizada com cuidado tanto para garantir um menor dano renal, quanto para garantir uma dosagem adequada a necessidade terapêutica do paciente. O uso em infusão continua ainda é controverso, porém evidências já apontam esta como uma possível solução ao dilema de concentração adequada versus dano renal.

Referências:

  • Hanrahan TP et al. Vancomycin-associated nephrotoxicity in the critically ill: A retrospective multivariate regression analysis. Crit Care Med 2014 Jul 31.
  • Campassi ML et al. Incremento da depuração renal em pacientes gravemente enfermos: incidência, fatores associados e efeitos no tratamento com vancomicina. Rev. bras. ter. intensiva vol.26 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2014.

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