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Pearls & Pitfalls: Os segredos da abordagem à crise de asma refratária na emergência

Inauguramos com este post um novo modelo de conteúdo médico, que pretendemos valorizar: conteúdo atualizado, didático, voltado para a prática diária e contando todos os segredos que só o dia-a-dia nos ensina.

 

Pearls & Pitfalls: Crise Asmática Grave

 

Diante de um paciente com dispneia, tosse e sibilância, a principal hipótese diagnóstica é de crise de asma (Pearl #1). A melhor estratégia na abordagem à exacerbação aguda de asma é o seu reconhecimento e intervenção precoces, antes que o quadro se agrave e o paciente corra risco de vida (Pearl #2), portanto, adie para um segundo momento a investigação do contexto de exacerbação e determinação de fatores desencadeantes.

 

Detectar os quadros potencialmente graves envolve o reconhecimento de sinais de alarme e sinais de parada respiratória iminente (Pearl #3):

  • Sinais de Alarme: Uso de musculatura acessória; discurso breve e fragmentado; incapacidade de deitar em posição supina; sudorese profusa; agitação; saturação de oxigênio < 95%; refratariedade ao tratamento inicial na unidade de emergência;
  • Sinais de Parada Respiratória iminente: Cianose, incapacidade de manter esforço respiratória, rebaixamento do nível de consciência;
  • ATENÇÃO! Obstrução grave potencialmente fatal pode ocorrer mesmo na ausência destes sinais.

 

Deve-se ter em mente, no entanto, que “nem tudo que sibila é asma!”. Portanto fique atento aos diagnósticos diferenciais (Pitfall #1), mas não perca tempo neles (intervenção precoce sempre!):

  • Obstrução de vias aéreas superiores: edema de laringe, corpo estranho. Em geral manifesta-se por estridor e sibilos são raros;
  • Disfunção glótica: Glote estreita durante a inspiração e expiração, provocando retenção de CO2, não acompanhada de hipoxemia (diferente da asma);
  • Obstrução endobrônquica (tumor, corpo estranho): Paroxismos de tosse, dispnéia e sibilos (porém localizados em um hemitórax);
  • Insuficiência cardíaca aguda: Pode apresentar quadro idêntico ao da asma, a chamada “asma cardiogênica”, em que a presença de outros sinais de insuficiência cardíaca e história clínica ajudam no diagnóstico diferencial;
  • Doenças que apresentam a asma como um de seus componentes: Pneumonia eosinofílica; angeíte de Churg-Strauss; aspergilose broncopulmonar alérgica;
  • Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: Importante diagnóstico diferencial. Muitas vezes as duas doenças coexistem.

 

Com o diagnóstico na mão, a abordagem usual não é nenhum segredo: oxigênio, beta-2-agonista de curta duração mais anticolinérgico inalatório, e glicocorticoides e sulfato de magnésio nos quadros mais graves ou resistentes. Vale destacar, neste contexto, que metilxantinas e furosemida inalatória não apresentam benefício em estudos mais recentes e não estão indicados (Pitfall #2).

 

Numa minoria de casos, mesmo medidas extremas como adrenalina ou terbutalina subcutânea não são suficientes para a reversão do broncoespasmo, e, quase sempre, estes casos evoluem para intubação orotraqueal e ventilação mecânica. No momento de piora, não podemos perder tempo (Pitfall #3) e alguma medida salvadora deve ser tomada. São indicações de intubação orotraqueal:

  • Sinais de Parada Respiratória iminente: Cianose, incapacidade de manter esforço respiratória, rebaixamento do nível de consciência;
  • Parada respiratória ou instabilidade hemodinâmica;
  • Dispneia grave com uso de musculatura acessória e movimento abdominal paradoxal;
  • Distúrbio ventilatório grave: Acidose grave (pH < 7,25); hipercapnia grave (pCO2 > 60 mmHg); hipoxemia grave (PaO2 < 40 mmHg).

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Neste momento crítico, medidas terapêuticas alternativas podem ser tomadas para evitar a intubação orotraqueal e todas as morbidades que a acompanham (Pearl #4). Vale destacar que não existem recomendações formais para essas medidas (off-label) e portanto cabe ao médico julgar sua aplicação:

 

Quetamina + Nebulização Contínua (*2):

  • Ataque: Quetamina (500 mg/10 mL) 0,5-1,0 mg/kg EV. Infundir em 2-4 minutos;
  • Manutenção: Quetamina (500 mg/10 mL) 10 mL + 90 mL SG 5 % (Concentração: 5 mg/mL) EV. Em bomba: 0,15-2,0 mg/kg/hora;
  • Nebulização contínua: Salbutamol (5 mg/mL / 20 gotas = 1 mL) 10-15 mg/hora em inalação contínua; Fenoterol (5 mg/mL / 20 gotas = 1 mL) 10-15 mg/hora.

 

Enoximona (*3):

  • Enoximona 25-100 mg EV, repetir a dose 5 minutos após se resposta parcial;
  • Enoximona 8 mg/hora EV em BI;
  • Atenção: Não existe nenhuma indicação formal ao uso de enoximona na asma. O uso e posologia aqui apresentados foram experimentais e publicados na literatura. Sendo um recurso a ser utilizado em pacientes sem outras alternativas terapêuticas, na tentativa de reverter o broncoespasmo e evitar a intubação orotraqueal.

 

Sendo optado pela intubação orotraqueal, que não deve ser adiada devido ao risco de óbito, deve-se adotar uma estratégia de proteção pulmonar ao determinar os parâmetros da ventilação mecânica (Pearl #5):

  • Modo Ventilação Controlada;
  • Baixo volume corrente (6-8 mL/kg): prevenir barotrauma;
  • Baixa frequência respiratória (10-12/min): prevenir barotrauma;
  • Relação de tempo I:E inferior a 1:3 (isto é, 1:4, 1:5, etc.), em situação de baixa frequência respiratória com tempo expiratório prolongado o suficiente para redução do aprisionamento aéreo e da autoPEEP ao máximo;
  • PEEP próximo do autoPEEP (80%);
  • Hipercapnia permissiva.

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Referências Bibliográficas:

  1. UpToDate®: Treatment of acute exacerbations of asthma in adults. Cristophet H. Fanta.
  2. Gil Z. Shlamovitz, MD; Tracy Hawthorne, MHS, PA-C. Intravenous Ketamine in a Dissociating Dose as a Temporizing Measure to Avoid Mechanical Ventilation in Adult Patient With Severe Asthma Exacerbation. J Emerg Med. 2011;41(5):492-494.
  3. Beute, J. Emergency treatment of status asthmaticus with enoximone. Br. J. Anaesth. (2014) 112 (6):1105-1108.doi: 10.1093/bja/aeu048First published online: March 17, 2014

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