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Dor torácica atípica na emergência: Estamos salvando vidas ou agregando risco?

250-BANNER3A expressão “dor torácica atípica” ou “de baixo risco para síndrome coronariana aguda” tem sido empregada por anos para designar os quadros de dor no peito que não se aproximam do quadro clássico das síndromes coronarianas. Sua importância no atendimento de emergência para definição de conduta é fundamental, tratando-se do grande divisor de águas em abordagem terapêutica, afinal, esta classificação, em conjunto com todo o “background” sindrômico do paciente, estabelece se o paciente será admitido e candidato a tratamento intervencionista, ou simplesmente liberado.

Por sua grande importância em termos de tomada de decisão, a tal da “dor torácica atípica” ao representar um baixo risco de síndrome coronariana, no entanto, representa um alto risco de má prática médica. Pois imagine se um destes pacientes classificados como “baixo risco” apresente um episódio de infarto agudo do miocárdio ou parada cardíaca nos próximos dias a semanas de liberação do serviço de emergência. Negligência? Mas e a admissão desse paciente de baixo risco? Não seria excesso de zelo e oneraria o sistema de saúde? Afinal, o que onera mais e o que traz mais impacto em termos de salvar vidas? Admitir e estratificar todas as dores torácicas teria benefício em salvar vidas?

São muitas perguntas e poucas respostas. Quando um paciente é admitido com um quadro de dor torácica, um eletrocardiograma é obtido. Se o ECG demonstra claramente padrão de lesão isquêmica, o paciente é admitido e propedêutica complementar diagnóstica e terapêuticas são instituídas. Com ou sem ECG diagnóstico, níveis de marcadores de necrose miocárdico são medidos, especialmente a troponina, cujos níveis elevados, mais uma vez indicam padrão isquêmico e demandam tratamento imediato. Não há muita discussão a respeito deste cenário.

Porém, existe uma variabilidade significativa em como os pacientes com ECG não-isquêmico e com níveis normais de troponina são gerenciados. Em geral, considera-se as co-morbidades na hora de escolher por uma abordagem mais conservadora ou por um teste provocativo para excluir isquemia. As recomendações mais atuais da American Heart Association são radicais e propõem admissão hospitalar com teste provocativo em até 72 horas. Esta estratégia tem contribuído para a superlotação hospitalar e custos financeiros significativos, e não está claro se todas essas admissões estão associadas com prevenção de infartos ou com vidas salvas. O que remete a nossa pergunta inicial: estamos realmente salvando vidas ou simplesmente desperdiçando recursos?

Estudo americano buscou determinar o risco em curto prazo de eventos cardíacos adversos como arritmias potencialmente fatais, infarto agudo do miocárdio ou morte cardiovascular, em pacientes classificados como baixo risco e internados para estratificação. Foram contabilizados no estudo 7266 admissões em três grandes hospitais do centro-oeste americano entre 2008 e 2013, sendo determinados como baixo risco os pacientes com: ECG não isquêmico, dois testes de troponina negativos, sinais vitais estáveis e mais de 18 anos de idade. Sendo critérios de exclusão os ECG não avaliáveis, a presença de marca-passo e pacientes com bloqueio de ramo esquerdo.

Os resultados do estudo demonstraram que apenas 4 pacientes (0,06%) apresentaram eventos adversos durante a internação, sendo que um destes apresentou hemorragia gastrointestinal. O risco global foi então calculado em 1 em 2422 admissões.

A discussão dos resultados buscou comparar este risco de evento adverso cardiovascular ao risco de evento adverso que contribui para morte exclusivamente atribuído ao fato de o paciente estar internado, estimado em 1 para 164 internações. Ou seja, o risco de um paciente apresentar um efeito adverso pelo fato de estar internado é cerca de 15 vezes maior do que o risco de evento adverso provocado pela doença cardiovascular em pacientes de baixo risco com exames negativos na emergência.

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Este estudo demonstra-se contrário a prática cada vez mais difundida, incentivada pelos protocolos hospitalares e guidelines internacionais, de “medicina defensiva”, que demanda custos crescentes ao sistema de saúde e que não salva vidas, e, ao contrário, agrega 15 vezes mais risco. Estes pacientes podem e devem ser liberados para casa, com seguimento ambulatorial para estratificação assegurados. Além de ser melhor para o paciente, esta prática libera leitos hospitalares para os pacientes realmente doentes, sendo fundamental para a otimização dos serviços e recursos em saúde.

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Referências Bibliográficas:

  • Hess EP, Knoedler MA, Shah ND, et al. The chest pain choice decision aid: a randomized trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:251-259.
  • Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, et al; American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Nursing, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;122:1756-1776.
  • James JT. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Saf. 2013;9:122-128.

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