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Novo alvo no controle da pressão arterial – Estudo SPRINT

A publicação do estudo SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), no New England Journal of Medicine, em novembro deste ano trouxe novamente a discussão os níveis mais adequados de pressão arterial (PA) para pacientes hipertensos em tratamento.

O estudo era composto por 9361 participantes, todos maiores de 50 anos, pressão arterial sistólica (PAS) entre 130 a 180 mmHg e alto risco cardiovascular (um ou mais dos seguintes fatores: doença cardiovascular sintomática ou assintomática, doença renal crônica, estágios III ou IV, risco cardiovascular de Framingham > 15, ou idade > 75 anos). Pacientes diabéticos e/ou com história de Acidente Vascular Cerebral (AVC) foram excluídos.

Os pacientes do SPRINT foram randomizados em tratamento intensivo (meta PAS máxima de 120 mmHg) ou padrão (meta PAS máxima de 140 mmHg). Os tratamentos seguiam os principais guidelines de hipertensão, todavia pesquisadores podiam escolher os regimes terapêuticos. Durante todo o estudo os pacientes, de ambos os grupos, receberam em média de duas a três drogas.

O tempo de acompanhamento no estudo foi de 3,3 anos. Pacientes do grupo intensivo tiveram PAS média de 121,5 mmHg e do grupo padrão 134,6 mmHg. Os desfechos primários combinados eram: Infarto Agudo Miocárdio (IAM), Síndrome Coronariana Aguda (SCA), AVC, Insuficiência Cardíaca (IC) ou morte relacionada a doença cardiovascular.

O desfecho primário ocorreu em 5,2% nos pacientes com tratamento intensivo contra 6,8% nos pacientes com tratamento padrão (p< 0.001). Pacientes com o doença renal crônica ou maiores de 75 anos tiveram resultados semelhantes nos dois grupos. Dois desfechos primários foram significativamente baixos no grupo de tratamento intensivo: IC (1,3% vs. 2,1%) e morte relacionada a doença cardiovascular (3,3% vs. 4,5%).

Pacientes do grupo com tratamento intensivo apresentaram mais efeitos adversos do que os pacientes em tratamento padrão. Hipotensão, síncope e distúrbios eletrolíticos foram 1% mais comuns e insuficiência renal aguda 2% mais comum no grupo de tratamento intensivo. Ademais, mais pacientes do grupo intensivo, com doença renal crônica, apresentaram uma piora > 30% na taxa de filtração glomerular (3,8% vs. 1,1%).

Os resultados foram muito positivos em pacientes com tratamento intensivo, cerca 61 pacientes tiveram de ser tratados, por 3,3 anos, para evitar um evento cardiovascular ou AVC. Porém, o estudo ainda gera discussão.

Um dos grande pontos é o fato de ser um estudo limitado a pacientes maiores de 50 anos, com foco em idosos com alto risco cardiovascular, onde foram excluído diabéticos. A seleção deste grupo prioriza o alto risco cardiovascular, porém afasta pacientes com diabetes que possuem elevado risco. O motivo da exclusão foram estudos relacionando diversos efeitos adversos em pacientes diabéticos quando é realizado o controle intenso da PA.

Outra questão importante é como os médicos aferiam a PA dos pacientes no estudo. Basicamente os participantes do SPRINT aguardavam em uma sala silenciosa por 5 minutos, em seguida um aparelho automático media a PA por 3 vezes, com intervalo de vários minutos, registrava e calculava uma média de PAS, tudo isso sem a presença do médico na sala. Diversos estudos apontam por exemplo que este tipo de medida reduz significativamente o resultado da aferição da PA, e foge da nossa realidade dos consultórios onde muitas vezes é feita apenas uma medida rápida da PA logo no início da consulta. A tendência é que na aferição inadequada ocorra uma medida superestimada e por consequência se aumente o overtreatment para garantir a redução da PA destes pacientes.

Ainda sobre a medição da PA podemos notar que a meta ficou ligeiramente acima do proposto (121,5 mmHg), isto demonstra um provável equilíbrio entre médicos que tentaram se aproximar, porém ficaram acima dos 120 mmHg e médicos que ficaram abaixo. Alguns editoriais propõem a alteração para PAS < 130 mmHg para pacientes que estejam dentro dos critérios do SPRINT, registrando que provavelmente muito benefícios já seriam observados.

Por fim, existe a questão dos efeitos adversos relatados nos pacientes do grupo de tratamento intensivo. Ainda não se tem o real impacto nestes pacientes. Esta questão deve trazer maior atenção ao uso da polifarmácia. Estes aspectos ainda permanecem um pouco obscuro e necessitam de mais estudos.

Muito ainda irá se debater sobre as mudanças trazidas pelo SPRINT, um sinal disso foi o fato de que o estudo foi tema recorrente nas mesas do congresso da American Heart Association, que ocorreu no início deste mês na Flórida.

Provavelmente mudança ocorrerão nos principais guidelines de tratamento da hipertensão. Porém, o mais importante permanecerá como aplicaremos em nossa rotina clinica para tratamento de pacientes hipertensos. O grande desafio de evitar a polifarmácia e aumentar a aderência ao tratamento norteia a vida de todo médico que trata pacientes com PA elevada. O estudo não deve gerar uma corrida atrás de uma meta obsessiva no controle da PAS, porém trazer a mente o real benefício do controle adequado da PAS em pacientes com alto risco cardiovascular.

 

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Referências:

The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939?query=featured_home&#t=article

http://www.jwatch.org/na39529/2015/11/03/audio-feature-should-prepublication-sprint-results-affect

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