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Conheça o Protocolo de Morte Encefálica

Nesta semana na sessão:  conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, apresentamos o Protocolo de Morte Encefálica.

Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

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A abordagem deste tema é igualmente importante e delicado, e deve ser feito com muita atenção, cuidado e obediência aos protocolos.

A detecção da morte encefálica pode ajudar a diminuir o sofrimento da família que, na maior parte das vezes, se desgasta com as intercorrências do paciente com internação prolongada. Ao mesmo tempo, após o diagnóstico da morte encefálica, pode-se considerar a doação de órgãos, trazendo esperança para aqueles que sofrem nas longas filas de espera.

Morte Encefálica (ME): É a definição legal de morte. Sendo conceituada como a interrupção completa e irreversível de todas as funções cerebrais, mesmo na presença de atividade cardíaca ou reflexos primitivos.

Principais Causas:

  • Politraumatizados com TCE;
  • Acidente vascular cerebral (AVCH /AVCI);
  • Tumores cerebrais primários;
  • Anóxia cerebral (afogamentos, pós-parada cardiorrespiratória);
  • Intoxicação exógena.

Importância:

  • Estabelecer o plano terapêutico e evitar terapias inúteis;
  • Fornecer informações seguras aos familiares;
  • Reduzir custos e otimizar a ocupação dos leitos do CTI;
  • Oferecer à família a opção pela doação de órgãos.

Protocolo de Morte Encefálica

1º) Exclusão de condições clínicas que possam causar interferência no exame clínico:

  • Distúrbios acido-básico e hidroeletrolíticos graves;
  • Alterações hormonais causadoras de coma;
  • Ausência de hipotermia (Temperatura ≥ 36,5oC), hipotensão (PA sistólica ≥ 90 mmHg), intoxicação exógena ou uso de drogas sedativas e bloqueadores neuromusculares (suspender e aguardar o triplo da meia-vida da medicação para iniciar o protocolo); Se indicado, considerar dosagem sérica da droga.

Importante: Achados clínicos que não excluem o diagnóstico de ME:

Movimentos involuntários (reflexos espinhais):

  • Sinal de Lázaro (movimentação dos membros);
  • Reflexos tendíneos, abdominais, cremastéreo ou sinal de Babinsky persistentes; movimentos ondulares dos dedos dos pés;
  • Ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos reflexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tônico cervical;
  • Contrações faciais (“caretas”).

Níveis tensionais normais:

  • Adulto: PAS > 90mmHg ou PAM > 65mmHg;
  • Recém-Nascidos: PAS > 60 mmHg;
  • Lactentes: PAS > 70mmHg;
  • Crianças maiores de 2 anos: PAS > 70 + (2 x idade em anos).

2º) Avaliar os critérios para abertura do protocolo de ME:

  • Conhecer a causa do coma, através da história clínica, exame físico e exames complementares;
  • Estado de coma arreativo e aperceptivo;
  • Escala de Coma de Glasgow = 3;
  • Ventilação mecânica (assistida);
  • Excluir uso de drogas depressoras do sistema nervoso central com níveis capazes de causar o coma e mimetizar a ME;
  • Ausência de hipotermia, hipotensão ou distúrbios hidroeletrolíticos;
  • Mínimo de 6 horas de tratamento intensivo / observação hospitalar após a lesão.

Parâmetros hemodinâmicos e metabólicos recomendados para abertura de protocolo de morte encefálica:

  • PAS > 90mmHg;
  • PAM > 65mmHg;
  • Sat O2 > 90%;
  • PaCO2: 20-45mmHg;
  • PaO2/ FiO2 > 100;
  • Uréia < 300;
  • Sódio plasmático: 120-160 mEq/L;
  • Glicemia: 80 a 300mg/dL;
  • Hemoglobina >que 9;
  • Temperatura > a 32.5°C.

3º) Primeiro Exame Clínico Neurológico:

  • Checklist:
  • Coma aperceptivo;
  • Pupilas fixas e arreativas;
  • Ausência de reflexo;
  • Ausência de reflexos óculocefálicos;
  • Ausência de resposta às provas calóricas;
  • Ausência de reflexo de tosse;
  • Apneia.

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Etapas:

1. Confirmar o coma (Escala de Coma de Glasgow = 3), com exame bilateral

  • Estímulo retromandibular (Pares cranianos V e VII) ;
  • Estímulo axial (esternal ou supraorbitário) e apendicular (ungueal).

2. Examinar reflexos do Tronco Encefálico:

  • Ausência de reflexo pupilar fotomotor (II e III pares) bilateral;
  • Ausência de reflexo córneo-palpebral (V e VII pares) bilateral;
  • Ausência de reflexo oculoencefálico bilateral (VIII par);
  • Rotação da cabeça em 90o, para cada lado e no plano vertical, com movimentos rápidos de báscula. Atenção para presença de trauma raquimedular cervical;
  • Ausência de reflexo oculovestibular (VII, III, VI pares) bilateral:
    • Otoscopia (verificar se obstrução ou perfuração) inicial, seguida da Prova Calorimétrica: Com a cabeceira a 30o, instilar 50 mL de SF 0,9% gelado (próximo a 0o C) ao longo de um minuto. Observar por até 1 minuto após. Aguardar 5 minutos antes de testar outro lado.
  • Ausência de reflexo de tosse (IX e X pares): Testar com espátula na faringe posterior bilateral e sonda de aspiração pelo tubo endotraqueal.
  • Ausência de drive respiratório (“teste de apnéia”).

Teste de Apneia

  • Pré-requisitos: Temp. ≥ 36,5oC; PA sist ≥ 90 mmHg; balanço hídrico nas 6 horas positivo);
  • Ventilar o paciente (±10 minutos com FiO2 de 100%), para PaO2 alvo ≥ 200 mmHg) ;
  • Desconectar o circuito do respirador, mantendo uma cânula de O2 na topografia da Carina com fluxo 6 L/min);
  • Observar movimentos respiratórios (se possível, com ventilômetro acoplado) por até 10 minutos ou até pCO2 ≥ 55 mmHg ;
  • O teste deverá ser interrompido se hipotensão, arritmia ou queda da saturação de O2.
  • Atenção: para pacientes cujo PCO2 basal já é ≥ 55 mmHg, aguardar elevação acima de 20 mmHg do pCO2 basal para teste confirmatório.

Interpretação:

  • Positivo
    1. PCO2 > 55mmHg;
    2. Aumento da PCO2 em 20mmHg comparada com a gasometria inicial.
  • Negativo
    1. Movimentos respiratórios;
    2. Resultados de PCO2 na gasometria inferior aos resultados anteriores.
  • Inconclusivo
    1. Instabilidade hemodinâmica durante o teste;
    2. SaO2 < 90%;
    3. Arritmias cardíacas.

4º) Segundo Exame Neurológico: Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, 6 horas após o primeiro, que não poderão ser integrantes da equipe de remoção e transplante, sendo pelo menos um dos exames realizado por neurologista ou neurocirurgião.

Intervalo mínimo exigível entre os exames: Depende da faixa etária do paciente:

  • 7 dias – 2 meses: 48 horas;
  • 2 meses – 1 ano: 24 horas;
  • 1-2 anos: 12 horas;
  • > 2 anos: 6 horas.

5º) Exame Complementar Confirmatório: Escolher um dentre os disponíveis: de fluxo, atividade elétrica ou metabolismo. Principais opções:

  • Eletroencefalograma;
  • Doppler Transcraniano ;
  • Arteriografia cerebral  de 4 vasos;
  • Tomografia por emissão de fóton único (SPECT);
  • Tomografia por emissão de próton (PET);
  • Potenciais Evocados somatossensitivos (PESS).

Interpretação

  • EEG: é o único exame possível abaixo de 1 ano de idade. Deve demonstrar ausência de atividade bioelétrica cerebral (silêncio elétrico cerebral é definido como a ausência de atividade elétrica maior que 2 microV, por um mínimo de 30 minutos);
  • Doopler transcraniano: Demonstra ausência de insonação dos vasos cerebrais, em pacientes previamente insonados; Ausência de fluxo diastólico ou reverberante;  Pequenos picos sistólicos isolados.
  • Arteriografia cerebral: Ausência de fluxo sangüíneo na entrada do cérebro dos quatro vasos em vinte segundos; Parada circulatória no polígono de Willis; Enchimento lento acima de quinze segundos do seio longitudinal superior cerebral;
  • Cintilografia cerebral: Ausência de perfusão cerebral pelo radioisótopo confirma o diagnóstico de morte encefálica.

Nota: Para pacientes abaixo de 2 anos:

  • De 1 ano a 2 anos incompletos: 2 EEGs, com intervalo de 12 horas.
  • De 2 meses de idade a 1 ano incompleto: 2 EEGs com intervalo de 24 horas.
  • De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): 2 EEGs com intervalo de 48h.

6º) Conclusão: A constatação do óbito se dá no momento da conclusão do protocolo, o que pode ser no momento da segunda avaliação clínica, ou do exame complementar (prevalece aquele que for realizado por último).

  • Após constatada a ME, deve-se: (1) Comunicar o médico assistente; (2) Comunicar a família do paciente – sem falar sobre transplante de órgãos; (3) Comunicar a central de doação de órgãos, e considerar o protocolo, se indicado; (4) Enviar uma cópia da declaração ao órgão controlador estadual; (5) Registrar todos os passos do protocolo na Folha de evolução e na Folha padronizada.
  • O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) é um sistema de vigilância epidemiológica nacional, cujo objetivo é captar dados sobre os óbitos do país a fim de fornecer informações sobre mortalidade para todas as instâncias do sistema de saúde. O documento de entrada do sistema é a Declaração de Óbito (DO), padronizada em todo o território nacional. Atentar para o preenchimento correto da documentação: evitar termos como “morte encefálica” ou “parada cardiorrespiratória, pois são eventos da morte (a morte propriamente dita), e não a causa.
  • Toda morte violenta deverá ser encaminhada ao Instituto Médico Legal (IML), acompanhada do relatório cirúrgico de cada órgão retirado.
  • É adequado, diante da constatação da ME em não-doador, suspender os procedimentos de suportes terapêuticos O cumprimento desta decisão deve ser precedida de comunicação e esclarecimento (pelo médico assistente ou seu substituto) sobre a ME aos familiares ou representantes, com registro adequado no prontuário. Nesse caso, a data e hora registradas na Declaração de Óbito devem ser as mesmas da determinação de morte encefálica.
  • Após o primeiro exame ser conclusivo para ME, comunicar à comissão de transplante do Hospital. Após a confirmação por outro profissional, comunicar à família a confirmação diagnóstica. A morte encefálica é de notificação obrigatória ao RIO Transplante. O Termo de Declaração de Morte Encefálica deve ser preenchido, bem como o laudo do exame complementar confirmatório de ser anexado ao prontuário do paciente (mesmo em pacientes não doadores). Cópia do termo deve ser encaminhada ao órgão controlador estadual.
Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

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