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Você sabe escolher o sítio de punção profunda?

Recentemente postamos um texto voltado as Novidades em punção venosa profunda
Nesta semana em conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, apresentamos: Você sabe escolher o sítio de punção profunda?
As melhores condutas em Terapia Intensiva você encontra no:  Whitebook Clinical Decision!
Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

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Conceitos

  • Procedimento muito comum e necessário no ambiente de terapia intensiva.
  • Consiste na cateterização intravascular venosa com finalidade de monitorização hemodinâmica, infusão de soluções, medicações, nutrição parenteral prolongada, hemodiálise, e possibilidade de coleta de amostras sanguíneas.
  • Existem numerosas possibilidades de complicações e, por isso, é fundamental respeitar os critérios de indicação; seguir o protocolo adequado da punção, e atentar aos cuidados de uso e manutenção.

Principais indicações

  • Monitorização hemodinâmica invasiva;
  • Hemodiálise de urgência;
  • Impossibilidade de acesso venoso periférico;
  • Infusão de substâncias cáusticas, irritantes ou hiperosmóticas (ex: NPT);
  • Reposição rápida de fluidos e/ou sangue em urgências ou cirurgias (questionável);
  • Nutrição parenteral prolongada ou quimioterapia;
  • Inserção de marcapasso.

Principais Contra-indicações

  • Alterações anatômicas;
  • Infecções na região de realização do procedimento;
  • Coagulopatia;
  • Desconhecimento da técnica e/ou inexperiência.

Escolha do Sítio de Punção

  • A escolha deve levar em conta a condição clinica do paciente, a experiência do médico e a indicação do acesso;
  • Preferencialmente, utiliza-se o sítio da veia jugular interna (VJI) ou veia subclávia (VSC) por menor chance de contaminação e infecção associada ao cateter quando comparada a veia femoral (VFe); Estudos recentes têm demonstrado que a chance de infecção do cateter está muito mais relacionada aos cuidados diários do que ao sítio propriamente dito; porém, na prática, existe essa preferência que foi descrita;
  • Quando se opta por VJI ou VSC, é preferencial a escolha do lado direito, visto que a cúpula pleural é mais baixa, o que reduz a chance de pneumotórax, e devido ao fato do ducto torácico desembocar na VSC esquerda, com menos risco de quilotórax.

A seguinte ordem de opção na escolha do sítio de punção é sugerida, levando-se em conta a facilidade da técnica e o menor risco de complicações:

  • Veia Jugular Interna (VJI);
  • Veia Subclávia (VSC);
  • Veia Femoral (VFe);
  • Veia Jugular Externa (VJE).

Punção da Veia Jugular Interna

Vantagens

  • Menor risco de complicações;
  • Local mais facilmente compressível e de mais fácil acesso em caso de controle cirúrgico de complicações;
  • Pode-se puncionar em discrasias sanguíneas moderadas;
  • Mais facilmente canulada durante PCR.

Desvantagens

  • Punção difícil em pessoas com pescoço curto e/ou obesos;
  • Anatomia da VJI é variável;
  • Na hipovolemia, a VJI tende a colabar;
  • Local de mobilidade, o que dificulta a manutenção de curativo seco e estéril;
  • Evitar em pacientes traqueostomizados, devido ao maior risco de infecção de cateter.

Contraindicações

  • Discrasias sanguíneas graves;
  • Cirurgia de carótida ipsilateral;
  • Tumores cervicais ou intravasculares com invasão para o átrio direito.

Complicações comuns

  • Punção acidental da carótida (mais comum);
  • Punção acidental da traquéia e lesão do nervo laríngeo recorrente;
  • Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
  • Lesão cardíaca pelo cateter.

Punção da Veia Subclávia

Vantagens

  • Menor risco de complicações;
  • Muitas relações anatômicas e fixas;
  • Menor chance de perda de acesso;
  • Menor risco de infeção do sítio de punção;
  • Não colaba no choque hipovolêmico.

Desvantagens

  • Necessidade de prática para evitar complicações;
  • Difícil compressão, no caso de acidentes arteriais;
  • Alto risco de complicações graves.

Contraindicações

  • Discrasias sanguíneas de qualquer grau;
  • Pacientes com DPOC;
  • Trauma clavicular, cirurgias prévias no local ou deformidades;
  • Durante PCR.

Complicações comuns

  • Punção acidental da artéria subclávia, hematomas e sangramentos;
  • Má posição do cateter, ou introdução excessiva;
  • Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
  • Lesão cardíaca pelo cateter.

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Punção da Veia Femoral

Vantagens

  • Relativamente superficial e de fácil punção;
  • Facilmente compressível e fácil acesso cirúrgico;
  • Facilidade em utilizar cateter de grosso calibre (muito usada para diálise);
  • Fácil acesso na PCR.

Desvantagens

  • Local de muita mobilidade, dificultando curativo fixo e estéril;
  • Local altamente úmido e potencialmente contaminado (contato com secreções fisiológicas);
  • Maior risco de infecções e complicações trombóticas;
  • Necessidade de cateteres maiores para atingir a circulação central.

Contraindicações

  • Discrasias sanguíneas graves (em geral, é preferido no paciente com coagulopatia);
  • Plano de manutenção do cateter por maiores períodos;
  • Infecções no local.

Complicações comuns

  • Punção acidental da artéria femoral;
  • Trombose e flebite;
  • Sepse relacionada ao cateter.

Punção Guiada por USG

  • O ultrassom bidimensional pode ser utilizado para facilitar a canulação venosa;
  • O transdutor deve ser orientado longitudinalmente ao eixo longo da veia à medida que a agulha é avançada em direção à veia;
  • A obtenção da imagem em tempo real reduz o risco de complicações;
  • A veia mais facilmente visualizada é a VJI;
  • Trata-se de um procedimento mais caro, mais demorado e que precisa de um operador que saiba manusear o aparelho, além dos materiais para isolamento (manutenção de esterilidade).
Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

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