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Você sabe indicar o implante de marcapasso? (Conduta médica em Terapia Intensiva)

b Nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, apresenta: Você sabe indicar o implante de marcapasso?
As melhores condutas em terapia intensiva você encontra no:  Whitebook Clinical Decision!
Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

Princípios

  • Utilizado para estabilizar pacientes com bradiarritmias com repercussões hemodinâmicas que geram instabilidade. Indica-se este marcapasso quando o marcapasso transcutâneo não estiver captando adequadamente o ventrículo;
  • A realização deste procedimento requer um médico com conhecimento técnico e experiência;
  • Optar pelas seguintes vias de acesso: Veia Jugular Interna Direita ou Veia Subclávia esquerda;
  • Em caso de coagulopatias, pode-se optar por veia femoral.

Indicações Sem Infarto

  • Bloqueio atrioventricular total sintomático;
  • Bloqueio atrioventricular de 2o grau tipo Mobitz, sintomático;
  • Bloqueio atrioventricular de 2o grau tipo Wenckebach, sintomático, não responsivo à atropina;
  • Bloqueio de ramo alternante, mesmo que o paciente seja assintomático;
  • Flutter ou fibrilação atrial com sintomas por baixa resposta ventricular;
  • Doença do nó sinusal sintomática (orgânica ou induzida por medicamentos);
  • Profilaxia de taquiarritmias dependentes de bradicardia, como na Síndrome do QT longo;
  • Tentativa de cadioversão de taquicardias resistentes à reversão farmacológica através de overdrive, underdrive ou extra-estímulos;
  • Profilaxia para grandes cirurgias em pacientes portadores de dromopatias importantes;
  • Pós-operatório de cirurgia cardíaca.

Indicações com Infarto

  • Bloqueio atrioventricular total sintomático, independente da localização do infarto;
  • Bradicardia sinusal sintomática;
  • Bloqueio de ramo alternante;
  • Bloqueio de ramo esquerdo com bloqueio atrioventricular total de 1o grau;
  • Bloqueio de 2o grau tipo Wenckebach, sintomático.

Aspectos Gerais do Procedimento

  • Comunicar ao paciente sobre o procedimento, explicando toda a sequência ao qual será submetido;
  • Avaliar, no contexto global do paciente, se condições de suportar o procedimento;
  • Se presença de coagulopatias (INR > 1,5-2), considerar infusão de plasma fresco (10 mL/Kg) antes do procedimento. Não é necessário reavaliar o TAP após a administração. Se houver tempo hábil, considerar suplementação com vitamina K via oral ou venosa (1-10 mg);
  • Considerar transfusão profilática de concentrado de plaquetas caso haja plaquetopenia grave (< 50.000/mm3): 1 unidade para cada 7-10 Kg de peso;
  • Posicionamento adequado do paciente e localização tátil e visual dos pontos de referência anatômicos para orientação da punção vascular; Manter a cabeceira entre 0 e 25o (pode variar, conforme a técnica) e o paciente em posição de Trendelemburg, se possível (evitar em pneumopatas e cardiopatas). Mantê-lo monitorizado durante todo o procedimento.
  • Revisar a lista de equipamentos necessários;
  • Assepsia adequada da mãos, colocação do capote e luvas estéril;
  • Assepsia e antissepsia local com material degermante e alcoólico (Ex: Clorexidine degermante, seguido de Clorexidine alcoólico); Fazer a fricção em movimentos circulares, do centro para a periferia, abrangendo uma área maior do que o necessário para o procedimento;
  • Anestesia local (Ex: Injeção local de Lidocaína 0,5-2% sem vasoconstritor). Respeitar dose total de 5 a 300 mg (0,5 a 60 mL, conforme a concentração).

Técnica de Marcapasso Transvenoso

  • Conectar o eletrodo distal à derivação unipolar de aparelho de ECG;
  • Introduzir a bainha;
  • Inflar o balão do cateter assim que ele estiver além da bainha;
  • Observar, no monitor cardíaco, a posição do cateter, à medida e, que ele for sendo introduzido. Se possível, realizar um ECG pré-procedimento:
    • Veia cava superior: Onda P negativa e QRS semelhante a aVR, sem corrente de lesão;
    • Átrio direito alto: Onda P isodifásica/grande e QRS semelhante a aVR, sem corrente de lesão;
    • Átrio direito médio: Onda P isodifásica e QRS semelhante a aVR, sem corrente de lesão;
    • Átrio direito baixo: Onda P positiva/grande e QRS semelhante a V1, sem corrente de lesão;
    • Veia Cava Inferior: Onda P positiva/pequena e QRS semelhante a aVF ou D3, sem corrente de lesão;
    • Ventrículo Direito alto (veia cava) : Onda P Positiva/pequena e QRS semelhante a V1, corrente de lesão se impacto;
    • Ventrículo Direito baixo: Onda P Positiva/pequena e QRS semelhante a V3, corrente de lesão se impacto;
    • Ventrículo Direito alto (veia pulmonar): Onda P pequena, semelhante a aVL, e QRS RSR’S’, corrente de lesão se impacto.
  • Analisar o traçado registrado para determinar a localização do cateter;
  • Iniciar a estimulação após o posicionamento do cateter no VD;
  • Regular o aparelho e medir o limiar de captura;
  • Regular a frequência de disparo do MP para 10 bpm acima da basal do paciente (valor usual: 70-80 bpm) e a corrente para 5 mA;
  • Reduzir progressivamente a corrente, até perda da captura. A menor corrente capaz de capturar o ventrículo é o limiar;
  • Programar a corrente de saída para um valor 3 vezes superior ao limiar;
  • Determinar o limiar de sensibilidade;
  • Regular a frequência de disparo do MP para 10 bpm abaixo da intrínseca do paciente, e aumentar a sensibilidade para 1 mV;
  • Observar cessação de disparo do MP; a luz indicadora do sensor deve começar a piscar junto com o QRS;
  • Reduzir a sensibilidade até a luz do sensor apagar e o MP começar a disparar. Idealmente, o valor do limiar de sensibilidade deve ser > 5 mV;
  • Programar a sensibilidade a 25% do limiar, para evitar que o aparelho detecte ondas T e miopotenciais;

Observação: Introduzir o marcapasso às cegas no modo assincrônico em situações emergenciais (choque ou PCR), com a corrente no máximo, documentando a captura. Preferir, neste caso, a veia jugular interna direita.

  • Regular frequência de disparo desejada. Empregar sempre que possível o modo sincrônico. Fixar a bainha com uma sutura.
Cobrir a área com curativo.

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Técnica de Marcapasso Transcutâneo

  • É uma alternativa rápida e eficaz em situações de urgência em que há necessidade de marcapasso transitório.
  • Como a estimulação é transtorácica, é extremamente desconfortável ao paciente, porém sem relação direta o nível de corrente usado. O tratamento com analgésicos (ex: Dipirona sódica 1 g EV de 4/4 horas) e benzodiazepínicos (ex: Diazepam 1-5 mg EV, diluído, lentamente) pode ser necessário com o objetivo de manter o marcapasso transcutâneo.
  • Como o estímulo elétrico pode gerar contração da musculatura esquelética, o pulso mais confiável para ser avaliado é a palpação da artéria femoral.
  • Pode ser usada para observar pacientes estáveis, mantendo o marcapasso em “stand by”.
  • Garantir via aérea pérvia e considerar suplementação com Oxigênio (ex: 6-10 L/min);
  • Monitorização contínua do paciente;
  • Imprimir o traçado do ECG antes do procedimento;
  • Obter acesso venoso periférico em membro superior;
  • Checklist dos equipamentos básicos:
  • • Material de ventilação e acesso as vias aéreas e medicações de reanimação.
  • • Eletrodos de marcapasso externo.
  • • Eletrodos sensores externos (opcional).
  • • Marcapasso externo.
  • Posicionar os eletrodos auto-adesivos, o anterior sobre o ictus cordis (5o espaço intercostal, linha hemiclavicular) e o posterior diretamente atrás do anterior à esquerda da coluna vertebral.
  • Efetuar sedação e analgesia em pacientes conscientes (Ex: Fentanil 100 μg, 2 mL, IV e midazolam 5 mg, 5 mL, IV, diluídos, infundidos lentamente).
  • Ligar o aparelho e regular a frequência de disparo desejada (usual: entre 60 e 100 batimentos por minuto, com valor médio de 80). Titular o aumento da corrente até a captura, que é caracterizada por alargamento do complexo QRS, que segue o impulso do marcapasso. Faça ajustes para o mínimo acima do limiar, para evitar desconforto ao paciente.
  • Realizar novo ECG pós-procedimento.
  • Após estabilização, considerar se o paciente tem indicação de um marcapasso contínuo (procedimento transvenoso) ou de reserva (ligar o marcapasso externo com freqüência abaixo da freqüência intrínseca do paciente).

Observação: Nos casos de parada cardiorrespiratória (assistolia), regular amperagem máxima e frequência de 60 batimentos por minuto.

Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

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