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eCASH: Atualização em Analgesia e Sedação (Conduta Médica em Terapia Intensiva) – Parte 1

bOs efeitos deletérios da sedação profunda e seu impacto em desfechos desfavoráveis é bem conhecido e estudado. A sedação profunda ainda é amplamente usada em pacientes críticos na terapia intensiva, em parte devido a premissa antiga de que a mesma era necessária para a adaptação dos pacientes aos ventiladores mecânicos.

Com o avanço das tecnologias, no entanto, a necessidade de sedação profunda se tornou cada vez menor, sendo possível hoje iniciar regimes de sedação leve desde o início da terapêutica, com consequente impacto positivo no tratamento e recuperação do paciente.

Pensando nisso, um grupo de intensivistas da Universidade de Bruxelas, liderados por ninguém menos que Jean-Louis Vincent MD PhD, desenvolveu diretrizes de abordagem integrada e adaptável de analgesia, sedação e cuidados, de início precoce no manejo de pacientes críticos: o eCASH (Early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care).

Dividimos esta discussão em 3 partes a serem publicadas durante esta semana. Começamos hoje introduzindo o conceito e pormenorizando o manejo da dor:

O eCASH segue os seguintes princípios:

  1. Ênfase na implementação precoce. O tempo de início do protocolo é o conceito central na abordagem, seguindo a máxima: “quanto mais cedo nos preocuparmos com a sedação, melhores serão os desfechos”;
  2. Generalização: Trata-se de um protocolo aplicável a todos os pacientes críticos;
  3. Promoção e facilitação do cuidado centrado no paciente.

Com a implementação do eCASH, se a analgesia e sedação leve não resultarem em um paciente calmo e cooperativo, a causa da falha deve ser identificada e corrigida, antes de considerarmos a sedação profunda.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.
  • Manejo da Dor:

Uma abordagem sistemática antecipando a necessidade analgésica do paciente e optando pela estratégia ideal para cada, conforme exposto na tabela abaixo:

 

Tipo de Dor Abordagem Principais Drogas
Portadores de síndromes de dor crônica Manter medicamentos de uso crônico Gabapentina, Pregabalina, Amitriptilina
Dependência de opioides Manter ou iniciar agente de ação prolongada Metadona
Considerar poupador de opioide Paracetamol
Dor relacionada à doença aguda: Trauma musculoesquelético; Cirurgia; Dor visceral ou inflamatória Opioide intermitente ou contínuo (analgesia controlada pelo paciente) Quetamina
Considerar poupador de opioide e analgésicos adjuvantes Paracetamol
Agentes analgésicos e sedativos Dexmedetomidina
Dor relacionada ao cuidado intensivo (tolerância ao tubo endotraqueal, ventilação mecânica, decúbito, rigidez articular) Opioide intermitente ou contínuo Quetamina
Poupador de opioide e outros agentes anago-sedativos Dexmedetomidina
Dor relacionada a procedimento (inserção de dreno, fisioterapia, traqueostomia) Bolus de opioide + Anestesia local

 

Como observado na tabela acima, o uso de opioides continua sendo o ponto central da abordagem. No entanto, deve-se considerar sempre o uso das menores doses efetivas e a introdução de medicamentos poupadores e de analgesia adjuvante, para diminuir a carga de opioides e seus efeitos adversos. Pacientes com necessidade crescente de opioides podem receber baixa dose de quetamina ou dexmedetomidina para diminuir a necessidade da droga. Lembrando que, a quetamina em dose baixa apresenta como principal efeito analgesia

O manejo da dor deve ser contínuo durante a estadia no CTI e correto monitoramento da dor deve ser realizado. Em pacientes conscientes, pode-se utilizar uma escala numérica simples para quantificar e acompanhar evolutivamente a dor. Em pacientes inconscientes ou com sequela neurológica, escalas como a Behavioral Pain Scale (BPS) e a Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) podem ser utilizadas.

Fiquem de olho em nossa próxima postagem, detalhando o manejo da sedação dentro do eCASH.

Leia também: eCASH: Atualização em Analgesia e Sedação (Parte 2)

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Referências Bibliográficas:

  • Jean-Louis Vincent et al. Comfort and patient-centred care
without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med (2016) 42:962–971. DOI: 10.1007/s00134-016-4297-4.

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