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Diretrizes de Sedação (Conduta Médica em Terapia Intensiva)

bRecentemente publicamos uma reportagem sobre o protocolo eCASH de Sedação e Analgesia. Contextualizando esta publicação com nosso conteúdo médico direcionado para decisão clínica, nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, apresenta: Diretrizes de Sedação!
As melhores condutas em Terapia Intensiva você encontra no:  Whitebook Clinical Decision!
Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

No paciente crítico, os principais objetivos da sedação são: redução da resistência à ventilação mecânica, dimunuição do consumo de oxigênio, tratamento de distúrbios psiquiátricos ou problemas relacionados à abstinência de substâncias de abuso, restauração da temperatura corporal, alívio da ansiedade, indução do sono e de eventual amnesia, e redução do metabolismo basal.

Em casos de TCE, a sedação pode favorecer a indução do coma, e o consequente “silêncio elétrico”, que reduz a demanda metabólica cerebral.

O estado de agitação psicomotora associada ao delirium é comum na terapia intensiva. Neste grupo de pacientes não está indicada a sedação profunda. O uso de antipsicóticos é o mais recomendado (Ex: Haloperidol – típico, ou Risperidona – atípico).

A sedação pode incluir ou não a hipnose, sendo mensurada, frequentemente, pelas escalas de Ramsay e RASS.

Avaliação e monitorização: O uso da sedação deve cumprir o seu papel fundamentalmente trazendo conforto ao paciente. O uso excessivo, desnecessário e prolongado pode conduzir a diversas complicações. O emprego, mais de uma vez ao dia, de escala de monitorizações, bem como a realização do despertar diário (para os pacientes hábeis, clinicamente estáveis, e sob vigilância intensiva) são recomendações atuais da boa prática médica. Duas escalas se destacam neste processo de avaliação: (1) Ramsay, a mais utilizada, e (2) RASS (Richmon Agitation-Sedation Scale), a mais completa. A escolha das escalas fica a critério de cada serviço.

Planejamento da sedação:

  • Controlar causas reversíveis de agitação (dor, hipoxemia, hipotensão, hipoglicemia, delirium);
  • Aperfeiçoar o ambiente (controle do ruído, reduzir exposição do paciente, temperatura estável e adequada);
  • Definir o objetivo da sedação e o fármaco de escolha;
  • Documentar diariamente o nível de sedação;
  • Ter como meta a redução diária da dose do sedativo;
  • Pacientes com doses elevadas ou > 7 dias de sedação: reduzir 20 – 25% da dose diariamente;
  • Acompanhar o padrão do sono e a presença de delírio para aplicação da terapêutica adequada;
  • Protocolos de sedação: Algoritmos para ajuste dos sedativos pela enfermagem com intuito de manter o paciente em sedação superficial;
  • Não sedação: Opção por manter o paciente em analgesia e sedação de acordo com a necessidade apresentada e por curtos períodos de tempo;
  • Despertar diário: Suspender a sedação pela manhã até o paciente apresentar algum despertar, incômodo ou apresentar indícios de má adaptação à ventilação mecânica (tosse, movimentos, fácies de dor). Em seguida, deve-se retornar a metade da dose, e titulá-la conforme necessário.

 

Agentes sedativos – Escolha ideal:

  • Ação de início rápido e com curta duração;
  • Pouca interação com outras medicações;
  • Baixa toxicidade;
  • Baixo custo;
  • Administração facilitada.

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Medicações Mais Utilizadas:

  • Benzodiazepínicos: Uso comum em terapia intensiva. Efeito sedativo, ansiolítico e de amnésia. São revertidos com a administração de Flumazenil por via EV, porém é contra-indicado após infusões prolongadas, pelo risco de abstinência. Podem eventualmente causar hipotensão, dependência e indução de delirium. Possuem ação sinérgica com opióides.
    • Diazepam: 1 a 10mg (0,2 a 0,3mg/kg) EV, diluído, lentamente; Considerar doses adicionais.
    • Midazolam: 25 a 100mcg/kg em bolus, seguido por 0,25 a 1 mcg/kg/min em bomba infusora.
  • Opioides: Auxiliam na sedação, pois proporcionam analgesia. Em geral não produzem amnésia. Podem causar efeitos colaterais (redução da motilidade intestinal, bradicardia).
    • Fentanil: 1 a 3 mcg/kg em bolus, seguido por 0,01 a 0,03 mcg/kg/min contínuo;
    • Alfentanil: 10 a 25 mcg/kg, seguido por 0,25 a 1 mcg/kg/min contínuo.
  • Propofol: Anestésico geral que possui efeito sedativo em doses menores. Utilizar com cuidado em pacientes com instabilidade hemodinâmica (risco de hipotensão). Fundamental no neurointensivismo, pois proporciona redução do metabolismo cerebral e da pressão intracraniana. O uso em altas doses (> 83 mcg/kg/min) e por tempo prolongado (> 3 dias) pode causar a síndrome de infusão do Propofol (acidose metabólica, arritmias, hiperlipidemia e evolução para parada cardiorrespiratória), para a qual não há tratamento específico.
    • Propofol: 250 a 1000 mcg/kg em bolus, seguido por 10 a 50 mcg/kg/min contínuo.
  • Agonista Alfa2-central: Utilizado como sedativo e analgésico com característica de despertar rápido, o que facilita a reavaliação neurológica. Não desencadeia depressão respiratória. Foi associado a menor tempo para extubação e menor índice de delirium. Pode desencadear bradicardia em altas doses (> 0,7 mcg/kg/h), além do risco teórico de hipotensão.
    • Dexmedetomidina: 1 mcg/kg em bolus, seguido por 0,2 a 0,7 mcg/kg/h.
  • Cetamina: Anestésico dissociativo, que produz estado de dissociação neurológica sem reação a dor ou chamado verbal (analgesia profunda e amnésia). Interage com diversos receptores, inclusive opióides e colinérgicos.
    • Cetamina: 2 a 6 mg/kg IM, ou 0,25 a 0,5 mg/kg IV, seguido por 0,5 a 1 mg/kg/h IV contínuo.
  • Haloperidol: Medicamento de escolha para o estado de agitação e delirium. Pode desencadear sintomas extrapiramidais.
    • Haloperidol: 0,5 a 10 mg IM ou IV – Agitação leve a intensa – seguido por manutenção de 2 a 10 mg a cada 2 a 8h. Em pacientes conscientes, a via de administração pode ser oral, desde que não haja risco de broncoaspiração. O uso intravenoso, apesar de questionável (potencializa chance de efeitos adversos) é prática amplamente difundida no Brasil.

 

Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

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