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O impacto da revascularização do miocárdio em pacientes com cardiopatia isquêmica

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) é o tratamento classicamente preconizado para pacientes com doença arterial coronariana (DAC) grave e insuficiência cardíaca (IC). Entretanto, as bases para essa recomendação são os resultados de análise de subgrupo de estudos clássicos, publicados no início da década de 80, nos quais pacientes com angina estável foram randomizados para serem submetidos à CRVM ou somente ao tratamento clínico, como forma de avaliar o melhor tratamento em pacientes com DAC grave.

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Nesses ensaios foram excluídos pacientes com disfunção ventricular esquerda grave (fração de ejeção < 35%) e, além disso, precederam os avanços da terapêutica medicamentosa da IC e da doença isquêmica que demonstraram aumento da sobrevida. Os betabloqueadores eram contraindicados e não existiam as estatinas e os IECA’s.

Nesse contexto de indefinição do real impacto da CRVM no atual tratamento de pacientes com DAC e IC, foi realizado o estudo multicêntrico STICH (Surgical Treatment for Isquemic Heart Failure), publicado em abril de 2011 pelo New England Journal of Medicine.

Entre julho de 2002 e maio de 2007, um total de 1.212 pacientes com fração de ejeção menor ou igual a 35% , passíveis de serem revascularizados, foram randomizados para serem submetidos a CRVM + tratamento clínico otimizado (610 pacientes) ou somente tratamento clínico otimizado (602 pacientes).

O desfecho primário foi mortalidade por qualquer causa. Os desfechos secundários foram mortalidade cardiovascular e mortalidade por qualquer causa ou hospitalização por causas cardiovasculares. Após o fim de um seguimento médio de 56 meses, o desfecho primário ocorreu em 36% dos pacientes do grupo da CRVM e em 41% no grupo do tratamento clínico otimizado, não apresentando significância estatística (Hazard Ratio com CABG de 0,86. Intervalo de confiança 0,72-1,04; p=0,12). Já os desfechos secundários foram todos favoráveis ao grupo da CRVM. Houve crossover entre os grupos, sendo 17% dos pacientes do grupo do tratamento clínico revascularizados e 9% dos pacientes do grupo de CRVM não submetidos à cirurgia.

Apesar de o estudo mostrar que não houve diferença na mortalidade por qualquer causa entre os dois grupos, quando foi realizada uma análise dos pacientes como efetivamente tratados conforme o grupo (e não por intenção de tratar, considerando o crossover significativo), a revascularização miocárdica mostrou benefício de mortalidade.

Além disso, verificou-se que os pacientes do grupo da CRVM apresentavam maior mortalidade precoce, como resultado da intervenção cirúrgica. Até um pouco mais de 2 anos de randomização, o número total de mortes foi maior no grupo cirúrgico, após esse período, o benefício do tratamento cirúrgico se iniciou.

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Nesse contexto, a falta de benefício da CRVM mostrada no estudo poderia ser justificada, segundo os autores, por um tempo insuficiente de seguimento dos pacientes, o que motivou a publicação do estudo STICHES (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Extension Study) em abril de 2016 no mesmo periódico, sendo ele apenas uma prolongamento do seguimento dos pacientes do estudo STICH, avaliando o mesmos desfechos.

O seguimento médio estendido foi de 9,8 anos, o que resultou, além do benefício já mostrado da cirurgia para os desfechos secundários, na redução da mortalidade por qualquer causa no grupo submetido à cirurgia. O desfecho primário ocorreu em em 359 pacientes (58,9%) no grupo da CRVM e em 398 pacientes (66,1%) no grupo do tratamento clínico (HR 0,84.Intervalo de confiança 0,73-0,97;P=0,02). A redução de risco absoluto foi de 8% e o número necessário de pacientes a serem tratados com a CRVM para se evitar uma morte foi de 14.

O benefício de aumento da sobrevida gerada pela CRVM ocorre, portanto, mais a longo prazo. Porém, cabe ressaltar que o paciente sofrerá um risco de mortalidade três vezes maior do que o do tratamento clínico nos primeiros 30 dias após a cirurgia em centros de excelência, pois os cirurgiões envolvidos no estudo tinham taxas de mortalidade menores que 5%.

Tais fatos nos auxiliam na identificação dos pacientes com cardiopatia isquêmica que mais se beneficiariam com a CRVM, gerando mais tranquilidade em reservar o tratamento clínico para pacientes com risco cirúrgico muito elevado ou baixa expectativa de vida.

Autor:

thomas

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Referências:

  • Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011;364:1607-16.
  • Velazquez EJ, Lee KL, O’Connor CM, et al. The rationale and design of the Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:1540-7.
  • Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med 2016;374:1511-20.

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