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Enxaqueca: evidências do que fazer (e do que não fazer)

O diagnóstico de cefaleia representa pouco mais de 3% de todos os atendimentos de emergência nos EUA. Dados americanos e nacionais indicam que, dentre as suas causas, a enxaqueca, ou migranea, é a mais frequente, sendo responsável por 1,2 milhões de visitas anuais aos departamentos de emergência apenas nos EUA.

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Por se tratar de uma condição tão frequente e com diagnostico baseado somente em critérios clínicos, o esperado seria que seu reconhecimento e tratamento não gerassem dúvidas. Entretanto, não é o que se observa na prática clínica. Diferentemente de outras condições neurológicas agudas, tais como o acidente vascular cerebral, o estado de mal convulsivo e as infecções do sistema nervoso central, a abordagem e tratamento da cefaleia, em especial da enxaqueca, na emergência não é padronizada na maior parte dos serviços, levando a condutas heterogêneas e muitas vezes ineficazes.

Com a finalidade de melhorar esse cenário e de aprimorar os estudos nessa área, a Sociedade Americana de Cefaleia (American Headache Society – AHS) publicou em junho de 2016 suas recomendações baseadas em evidências para o tratamento da enxaqueca aguda com medicação injetável na emergência. Suas principais conclusões são:

  1. Metoclopramida e proclorperazina venosos e sumatriptano subcutâneo deveriam ser oferecidos a adultos que se apresentam na emergência com enxaqueca aguda (Nível B)
  2. Dexametasona deveria ser oferecida a esses pacientes para prevenir recorrência da cefaleia (Nível B)

Os autores formularam recomendações para cada uma das medicação incluídas nos estudos revisados. Cabe aqui citar seus resultados para algumas das medicações paraenterais mais empregadas em nosso meio para tratamento da enxaqueca aguda na emergência:

  • Cetocorolaco: pode ser oferecida (Nivel C)
  • Clorpromazina: pode ser oferecida (Nivel C)
  • Dexametasona: para alívio da dor na emergência, e não como preventivo de recorrência, nenhuma recomendação pode ser feita (Nível U)
  • Diclofenaco: pode ser oferecida (Nível C)
  • Dipirona: pode ser oferecida (Nível C)
  • Haloperidol: pode ser oferecida (Nível C)
  • Morfina: pode ser evitada (Nível C)
  • Tramadol: nenhuma recomendação pode ser feita (Nível U)

As conclusões a cerca do emprego de opioides também merecem destaque. O uso de opioides no tratamento de enxaqueca na emergência é frequente, representando uma preocupação recorrente em publicações americanas. Apesar de ser uma prática comum, inclusive em nosso meio, ela não é recomendada como rotina. Não apenas por haver medicações mais eficazes para controle de crises de enxaqueca, mas também pelos riscos de dependência e de cronificação de cefaleias episódicas. O uso de opioides como primeira escolha para cefaleia recorrente figura entre as cinco condutas que mais denotam cuidado inapropriado em neurologia e cefaliatria, e por isso deve ser evitado.

Por fim, a elaboração de protocolos de atendimento a pacientes com enxaqueca na emergência deve ser incentivada. Dada a sua elevada frequência acredita-se que o atendimento mais efetivo a esses pacientes pode se reverter em redução no tempo de permanência na emergência, retorno precoce ao trabalho com menores taxas de absenteísmo, e menores taxas de retorno precoce ao serviços de emergência.

Autor:

cristianeborges

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Referências:

  • BIGAL, Marcelo; BORDINI, Carlos Alberto; SPECIALI, José Geraldo. Headache in an emergency room in Brazil. São Paulo Medical Journal, v. 118, n. 3, p. 58-62, 2000.
  • DOCUMENTATION, Public Use Data File. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2011 Emergency Department Summary Tables.
  • FRIEDMAN, Benjamin W. et al. Current management of migraine in US emergency departments: An analysis of the National Hospital Ambulatory Medical Care Survey. Cephalalgia;2015;35:301-309.
  • FRIEDMAN, Benjamin W.; BIJUR, Polly E.; LIPTON, Richard B. Standardizing emergency department–based migraine research: an analysis of commonly used clinical trial outcome measures. Academic Emergency Medicine, v. 17, n. 1, p. 72-79, 2010.
  • LANGER-GOULD, Annette M. et al. The American Academy of Neurology’s top five choosing wisely recommendations. Neurology, v. 81, n. 11, p. 1004-1011, 2013.
  • LODER, Elizabeth et al. Choosing wisely in headache medicine: the American Headache Society’s list of five things physicians and patients should question. Headache: The Journal of Head and Face Pain, v. 53, n. 10, p. 1651-1659, 2013.
  • ORR, Serena L. et al. Management of Adults With Acute Migraine in the Emergency Department: The American Headache Society Evidence Assessment of Parenteral Pharmacotherapies. Headache: The Journal of Head and Face Pain, v. 56, n. 6, p. 911-940, 2016.

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