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Pneumonia associada à ventilação mecânica: diagnóstico, tratamento e como reduzir sua incidência

No último artigo, falamos sobre a performance em Terapia Intensiva. O próximo item a ser abordado, pneumonia associada à ventilação mecânica, é considerado como uma das complicações de maior morbidade na terapia intensiva.

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Estudos sugerem que a cada ano ocorrem nos Estados Unidos entre 5 e 10 episódios de pneumonia relacionada à assistência à saúde por 1.000 admissões. Estas infecções são responsáveis por 15% das infecções relacionadas à assistência à saúde e aproximadamente 25% de todas as infecções adquiridas nas unidades de terapia intensiva. Estima-se ainda uma incidência de 3.7 a 10.7 por 1.000 dias de uso de ventilação mecânica nos EUA.

O Brasil carece de estatísticas nacionais precisas, porém, segundo a Anvisa, estima-se que em São Paulo a incidência desta complicação varia de 16 a 21 casos por 1.000 dias de ventilação mecânica, sendo que a mortalidade global varia de 20 a 60%.

A microbroncoaspiração constitui a fisiopatologia desta entidade. Pacientes intubados estão sob efeitos de sedativos, com reflexos de tosse reduzidos ou abolidos, elevando o risco de aspiração de secreção acumulada em orofaringe seguida pela inoculação exógena de material contaminado.

O diagnóstico é feito por critérios radiológicos e clínicos como leucocitose, febre, mudança do aspecto de secreção traqueal e piora da oxigenação (relação PaO2/FiO2). Embora pareça simples, o diagnóstico muitas vezes não é tão óbvio na prática médica da terapia intensiva.

Características como congestão pulmonar, infiltrado associado a quadros inflamatórios (SARA) e presença de dispositivos invasivos são fatores confundidores e devem ser levados sempre em consideração. Scores para diagnóstico, como o “CPIS – Clinical Pulmonary Infeccion Score”, podem ser utilizados para casos mais complexos.

CIPS – Clinical Pulmonary Infeccion Score

cips
Pontuação > ou = 6 sugere diagnóstico de pneumonia.

O tratamento desta patologia inclui antibioticoterapia de acordo com o perfil epidemiológico do CTI. Em geral Gran negativos hospitalares e MRSA devem ser levados em consideração.

Após essa breve discussão, a pergunta que devemos nos fazer é: como reduzir a incidência da Pneumonia associada a ventilação mecânica numa unidade de terapia intensiva? A resposta é simples: utilizando de forma exaustiva, sistemática e constantemente auditada, o conjunto de boas práticas (bundle) para sua prevenção. Este bundle consiste em:

  1. Cabeceira elevada 30-45º
  2. Manutenção de pressão de cuff entre 20 a 25 mmHg
  3. Aspiração constante de VAS assim como utilização de tubos orotraqueais com dispositivo para aspiração subglótica
  4. Utilização de protocolo de interrupção diária da sedação sempre que possível
  5. Inicio de dieta enteral precoce de preferencia com cateter posicionado em região pós pilórica
  6. Profilaxias para trombose venosa profunda e hemorragia digestiva
  7. Higiene oral com clorexidina

A utilização correta destas práticas está associada a redução significativa da incidência de pneumonias, e a baixa incidência de PAV é considerada como um dos principais indicadores de qualidade em terapia intensiva.

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Autor:

ericperemanis

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