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Sedação: um ponto-chave para a sequência rápida de intubação

03:00 da manhã. Você está em seu primeiro plantão noturno na sala de trauma de um hospital de emergência porta aberta, referência em politrauma na região. Até agora estava tranquilo, sem nenhuma grande intercorrência. Até agora… Ouve-se, então, o barulho da sirene de uma ambulância… Começou baixinho e foi aumentando, aumentando, aumentando… Definitivamente o destino daquela viatura de socorro era o hospital em que você estava. Momentos de apreensão até a chegada da equipe de primeiro atendimento com o paciente. Enfim, o mistério cessa e o paciente aparece:

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Um jovem, sexo masculino, em torno dos 25 anos de idade, vítima de uma colisão “auto x auto”. Ao olhar mais superficial, você nota sangue e escoriações em diversas regiões do corpo. A primeira coisa que lhe vem à cabeça é o grande dogma do ATLS®: ABCDE! (Ainda não sabe o protocolo de cabeça? Dá só uma olhada nessa série incrível da Sala Vermelha)

Veja também: 10 passos para o transporte de um paciente grave

Ao iniciar a avaliação primária desse paciente, uma conclusão é óbvia: tenho que intubar! Você opta pela sequência rápida de intubação (SRI), estratégia padrão no atendimento de emergência de pacientes cuja intubação não é prevista como difícil. Durante os preparativos, você se depara com as seguintes dúvidas martelando a sua consciência:

– Qual sedativo devo usar?
– Qual a dose?
– Devo associar um analgésico?

Fique tranquilo, porque a Sala Vermelha e a PEBMed te explicam!

Antes de qualquer coisa, você já se perguntou quais os benefícios que a sedação traz para o processo de intubar um paciente?

Quando se fala em SRI, estamos falando de intubar sob efeito de um bloqueador neuromuscular, o que implica em paralisar toda a musculatura esquelética do paciente. No entanto, essas drogas não alteram a consciência e muito menos a resposta à dor, de maneira que seu uso sem uma sedação associada seria extremamente desagradável e desconfortável. Além disso, a manipulação das vias aéreas, nessas condições, provocaria respostas sistêmicas indesejáveis, como taquicardia, hipertensão arterial e aumento da pressão intracraniana (PIC). Outro benefício dos sedativos é induzir amnésia, além de melhorar a visão laringoscópica das vias aéreas.

“Eu já entendi que os sedativos são importantes para o sucesso da SRI, mas quais são as opções de drogas que eu posso usar?”

As drogas mais usadas são o etomidato, os benzodiazepínicos, a cetamina e o propofol. Os barbitúricos têm caído em desuso para SRI. Agora chega de papo furado, vamos analisar cada uma delas!

A) Etomidato

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É o sedativo mais hemodinamicamente estável, sendo muito útil para pacientes hipotensos. Não promove analgesia, de maneira que o uso em pacientes em que a resposta sistêmica a dor possa ser um problema (PIC elevada ou na presença de doença cardiovascular), pode-se administrar um analgésico opioide. O etomidato pode aumentar um pouco a resistência das vias aéreas, mas isso não contraindica seu uso em vigência de broncoespasmo. Essa droga reduz o fluxo sanguíneo cerebral e a demanda metabólica de oxigênio desse órgão, mas preserva a sua pressão de perfusão.

“Etomidato me lembra de alguma coisa, acho que tem a ver com a suprarrenal…”

Precisamente! Uma das grandes controvérsias a respeito dessa droga é supressão adrenocortical causada pela inibição da enzima 11-β-hidroxilase. “11 o quê?” Calma, é a enzima que produz cortisol a partir de seu precursor. De fato, uma única dose de etomidato é capaz de reduzir os níveis séricos desse hormônio, mas esse efeito dura apenas 12 a 24 horas e, apesar da queda, os valores ainda permanecem dentro da faixa fisiológica.

Esse efeito gerou preocupação dos especialistas em relação ao uso do etomidato na sepse, situação em que uma insuficiência adrenal relativa já pode estar presente. Entretanto, nenhum estudo conseguiu demonstrar efeitos deletérios da administração de uma única dose para SRI na presença de sepse ou choque séptico. Acredita-se que essa droga seja segura nessas condições.

B) Midazolam

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O midazolam é o benzodiazepínico de escolha para SRI graças ao seu rápido início de ação. Assim como o etomidato, esse sedativo não possui efeitos analgésicos. Por possuir efeitos anticonvulsivantes, é o agente indutor de escolha para SRI em pacientes com status epilepticus. Essa droga causa hipotensão moderada, com uma queda média de 10% a 25% da pressão arterial média (PAM) de pacientes saudáveis [5,6]. Dessa forma, é recomendado o uso de outros agentes para a sedação em vigência de instabilidade hemodinâmica.

C) Cetamina

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Ela tem alguns efeitos que a diferenciam bastante dos outros agentes: promove anestesia e não só não provoca hipotensão, como promove aumento da PAM, do fluxo sanguíneo cerebral, da frequência cardíaca e da contratilidade miocárdica. Outro aspecto interessante é que ela preserva o drive respiratório, sendo opção interessante para os casos de intubação difícil (que não são o nosso tema de hoje).

Devido à liberação de catecolaminas promovida pela cetamina, um efeito teórico adicional seria a broncodilatação. Sendo assim, ela se tornaria uma boa opção para pacientes asmáticos. Entretanto, esse benefício ainda carece de maiores evidências.

“Cetamina também me faz lembrar alguma coisa… Acho que tem a ver com sonhos vívidos.”

Pois é… O fenômeno de emergência da cetamina, no qual os pacientes relatam sonhos vívidos bastante desagradáveis, costuma ser uma preocupação e um limitador do uso dessa droga para procedimentos curtos; entretanto, num contexto de SRI, essa questão é menos importante, pois o paciente permanecerá sedado com outros agentes durante um período substancial.

Existem controvérsias em relação a um possível aumento da PIC com o uso de cetamina, mas as evidências são fracas. Dessa forma, esse agente pode ser usado em situações de PIC elevada desde que o paciente não esteja hipertenso, devido ao potencial risco de elevar ainda mais a pressão arterial.

D) Propofol

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O propofol é altamente lipossolúvel. Esse agente produz uma redução da resistência das vias aéreas, sendo útil em pacientes com broncoespasmo e asma. Possui efeito vasodilatador e cardiodepressor importante devido à supressão do sistema simpático. Os níveis séricos de triglicerídeos e de lipases podem ser elevados.

“Agora que eu já recordei quais são os principais agentes, em quais as situações que eu vou usar cada um?”

Chegou a hora da verdade! Vamos ver, uma por uma, as situações e as melhores opções para ninguém ficar perdido na hora do plantão.

Em pacientes com comprometimento cardiovascular, o etomidato seria a droga mais indicada, devido aos poucos efeitos hemodinâmicos que essa droga induz.

Em pacientes com lesões neurológicas e potencialmente com hipertensão intracraniana, a manutenção da pressão de perfusão cerebral (PAM – PIC) deve ser mantida. Dessa forma, devemos evitar os agentes que induzem hipotensão, como o midazolam e o propofol. Em pacientes com pressão elevada, a cetamina deve ser evitada, optando-se pelo uso do etomidato. Em vigência de hipotensão a cetamina e o etomidato são boas opções. Caso o etomidato seja escolhido, recomenda-se utilizar uma dose de 3 μg/Kg de fentanil IV 3 minutos antes do sedativo para analgesia.

Na presenta de status epilepticus, a droga de escolha é o midazolam. Na presença de instabilidade hemodinâmica, o etomidato pode ser usado. A cetamina não deve ser usada nessa situação.

Na presença de broncoespasmo grave e estabilidade hemodinâmica, a indução com cetamina ou propofol é mais indicada. No caso de instabilidade hemodinâmica, as melhores opções seriam a cetamina ou o etomidato.

Na presença de choque, as drogas mais indicadas seriam a cetamina e o etomidato.

E agora, lembra daquelas 3 perguntas lá do início?

– Qual sedativo devo usar?
– Qual a dose?
– Devo associar um analgésico?

Já se sente capaz de respondê-las numa situação real de Sequência Rápida de Intubação? Até o próximo plantão!

Autor:

svricardosobral

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Referências:

  • Advanced Trauma Life Support – ATLS – American College of Surgeons – Student Manual. Ninth edition
  • http://www.uptodate.com/contents/induction-agents-for-rapid-sequence-intubation-in-adults
  • Sivilotti ML, Ducharme J. Randomized, double-blind study on sedatives and hemodynamics during rapid-sequence intubation in the emergency department: The SHRED Study. Ann Emerg Med 1998; 31:313
  • Oglesby AJ. Should etomidate be the induction agent of choice for rapid sequence intubation in the emergency department? Emerg Med J 2004; 21:655
  • Blumer JL. Clinical pharmacology of midazolam in infants and children. Clin Pharmacokinet 1998; 35:37
  • Nordt SP, Clark RF. Midazolam: a review of therapeutic uses and toxicity. J Emerg Med 1997; 15:357

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