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Hepatite C: Indicação de tratamento e escolha terapêutica (Conduta médica em Hepatologia)

Esta semana, alertamos sobre a possibilidade do tratamento para hepatite C causar recorrência de hepatite B. Por isso, na nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, trazemos “Hepatite C: Indicação de tratamento e escolha terapêutica”.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

Indicações de Tratamento

  • Estabelecer o diagnóstico de hepatite C crônica: Anti-HCV (+) e HCV-RNA (PCR) positivo por mais de 6 meses;
  • Todos os pacientes com hepatite C devem ser considerados candidatos em potencial ao tratamento antiviral;
  • O tratamento deve ser priorizado em pacientes com fibrose significativa (Metavir ≥ F2) e/ou manifestações extra-hepáticas importantes com potencial lesão de órgão alvo e/ou impacto na qualidade de vida. Também devem ser priorizados pacientes com co-infecção HIV e HCV; pacientes pré- e pós-transplante de órgãos sólidos; mulheres em idade fértil que desejam engravidar; e pacientes de alto risco de transmissão (hemodialisados, profissionais de saúde, usuários de drogas EV, encarcerados, homossexuais do sexo masculino);
  • Mesmo pacientes não respondedores ou respondedores parciais aos esquemas prévios (com interferon) podem alcançar maior chance de cura, mesmo com fibrose avançada (Metavir F3 e F4).

Opções para Tratamento

Posologia dos Medicamentos:

  • Sofosbuvir (400 mg/cp) 400 mg 1 cp VO 1x/dia;
  • Simeprevir (150 mg/cp) 150 mg 1 cp VO 1x/dia;
  • Daclatasvir (60 mg/cp) 60 mg 1 cp VO 1x/dia;
  • Ribavirina (250 mg/cp) 11 mg/kg/dia OU 1 g/dia (< 75 kg) OU 1,2 g/dia (> 75 kg);
  • Alfapeguinterferona 180 mcg/semana SC (forma 2a = 40 KDa) ou 1,5 mcg/kg/semana SC (forma 2b = 12 KDa);
  • Esquema 3D (Abvvie® Viekira Pak®) 2 cp de 75 mg de veruprevir/ 50 mg de ritonavir/ 12,5 mg de ombitasvir 1x/dia (pela manhã) + 1 cp de 250 mg de dasabuvir 2x/dia (pela manhã e noite).

Genótipo 1a:

  • Paciente sem cirrose:

    – Sofosbuvir + Simeprevir OU;


    – Sofosbuvir + Daclatasvir OU;


    – Esquema 3D (Veruprevir com Ritonavir + Ombitasvir + Dasabuvir) + Ribavirina;


    – Tempo de tratamento: 12 semanas.

  • Paciente com cirrose compensada (Child A):

    – Sofosbuvir + Simeprevir (+ Ribavirina, opcional) OU;


    – Sofosbuvir + Daclatasvir + Ribavirina* OU;


    – Esquema 3D (Veruprevir com Ritonavir + Ombitasvir + Dasabuvir) + Ribavirina;


    – Tempo de tratamento: 12 semanas;


    * Se intolerância à Ribavirina, prolongar o tratamento por 24 semanas.

  • Paciente com cirrose avançada (Child B ou C) ou previamente tratados com inibidores de protease de 1ª geração (Boceprevir e Telaprevir): Sofosbuvir + Daclatasvir (+ Ribavirina, se tolerada) por 24 semanas.

Genótipo 1b:

  • Paciente sem cirrose:

    – Sofosbuvir + Simeprevir OU;


    – Sofosbuvir + Daclatasvir OU;


    – Esquema 3D (Veruprevir com Ritonavir + Ombitasvir + Dasabuvir);


    – Tempo de tratamento: 12 semanas.

  • Paciente com cirrose compensada (Child A):

    – Sofosbuvir + Simeprevir (+ Ribavirina, opcional) OU;


    – Sofosbuvir + Daclatasvir + Ribavirina* OU;


    – Esquema 3D (Veruprevir com Ritonavir + Ombitasvir + Dasabuvir);


    – Tempo de tratamento: 12 semanas;


    * Se intolerância à Ribavirina, prolongar o tratamento por 24 semanas.

  • Paciente com cirrose avançada (Child B ou C) ou previamente tratados com inibidores de protease de 1ª geração (Boceprevir e Telaprevir): Preferir o esquema: Sofosbuvir + Daclatasvir (+ Ribavirina, se tolerada) por 24 semanas.

Genótipo 2:

  • Paciente virgem de tratamento:

    – Sofosbuvir + Ribavirina;


    – Se intolerância a Ribavirina: Sofosbuvir + Daclatasvir;


    – Tempo de tratamento: 12 semanas.

  • Paciente com tratamento prévio:

    – Sofosbuvir + Ribavarina por 16 semanas OU;


    – Sofosbuvir + Daclatasvir + Ribavirina por 12 a 24 semanas.

Genótipo 3:

  • Paciente sem cirrose:

    – Sofosbuvir + Daclatasvir;


    – Tempo de tratamento: 12 semanas.

  • Paciente com cirrose:

    – Sofosbuvir + Daclatasvir + Ribavirina;


    – Tempo de tratamento: 24 semanas.

  • Alternativa:

    – Sofosbuvir + Alfapeguinterferona + Ribavirina;


    – Tempo de tratamento: 12 semanas.

Genótipo 4:

  • Esquema preferencial:

    – Sofosbuvir + Alfapeguinterferona + Ribavirina;


    – Tempo de tratamento: 12 semanas.

  • Alternativas:

    – Sofosbuvir + Simeprevir (+ Ribavirina)*;


    – Sofosbuvir + Daclatasvir (+ Ribavirina)*;


    – Tempo de tratamento: 12 semanas;


    *Associar Ribavirina na presença de cirrose.

Genótipos 5 e 6:

  • Esquema preferencial:

    – Sofosbuvir + Alfapeguinterferona + Ribavirina;


    – Tempo de tratamento: 12 semanas.

  • Alternativa:

    – Sofosbuvir + Daclatasvir (+ Ribavirina)*;


    – Tempo de tratamento: 12 semanas;


    *Associar Ribavirina na presença de cirrose.

 

Falha terapêutica e Retratamento:

  • Os esquemas atuais apresentam eficácia de 90-95% dos casos;
  • Atualmente, não há dados para apoiar firmemente recomendações de retratamento. deve-se considerar principalmente o genótipo, a associação com ribavarina e o tempo de tratamento ao avaliar novo esquema;
  • O retratamento deve ter duração mínima de 12 semanas quando associado com ribavirina ou 24 semanas quando não associado com ribavirina. Pacientes com cirrose ou fibrose avançada (F3 ou F4) devem ser tratados por 24 semanas.
  • Pacientes sem urgência de tratamento podem aguardar novos esquemas terapêuticos.

Acompanhamento Pós-tratamento:

  • A carga viral deve ser avaliada na 12ª semana após o final do tratamento, caso indetectável, caracteriza a resposta virológica sustentada (RVS). Preconiza-se também dosar a carga viral na 4ª semana de tratamento para avaliação de adesão terapêutica;
  • Pacientes com fibrose inicial (F1 ou F2) podem ser dispensados de acompanhamento após a RVS e orientados a medidas profiláticas contra reinfecção;
  • Pacientes com fibrose avançada ou cirrose (F3 ou F4) devem manter acompanhamento pelo risco de desenvolver carcinoma hepatocelular, devem ser rastreados com ultrassonografia de fígado a cada 6 meses.

Particularidades no paciente com Doença Renal Crônica:

  • Pacientes em tratamento conservador e ClCr > 30 mL/min: Não são necessários ajustes de dose. Associar Ribavirina deve ser com cautela em pacientes cirróticos.
  • Pacientes com doença renal terminal e/ou tratamento dialítico: Preferir o esquema 3D, visto que ainda não está estabelecida a dosagem segura de Sofosbuvir nestes pacientes.
  • Pacientes candidatos ao transplante renal: Realizar o tratamento preferencialmente após o transplante e tomar cuidado com a interação com imunosupressores.

Particularidades na coinfecção HCV + HIV:

  • • Recomenda-se melhor controle virológico e imunológico do HIV previamente ao tratamento da hepatite C.
  • • Adequar a TARV ao esquema para hepatite C proposto de maneira segura, visando manter a segurança e eficácia de ambos os tratamentos.

Particularidades no Pós-transplante hepático:

  • Evitar o tratamento com Alfapeguinterferona.
  • Utilizar as mesmas doses dos demais esquemas livres de interferon.
  • Uso cauteloso da ribavirina, iniciando o tratamento com doses menores e aumentando a dose conforme tolerância.
  • Cuidado com a interação medicamentosa com imunosupressores (especialmente com o esquema 3D).
Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

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