Página Principal > Colunistas > Linfoma folicular: conduta expectante ou tratamento imediato?
medico3

Linfoma folicular: conduta expectante ou tratamento imediato?

Na era pré-rituximabe, vários estudos demonstraram que a estratégia watch and wait não tinha impacto no desfecho dos pacientes com linfoma folicular, independente da carga tumoral. Por isso, a conduta expectante era considerada uma opção para indivíduos assintomáticos.

500x120-assinatura

Na era do rituximabe, surge a questão: watch and wait ainda é aceitável em alguns casos? Na tentativa de responder tal questão e proporcionar o melhor manejo para os pacientes com o diagnóstico de linfoma folicular, vários estudos já foram publicados, objetivando comparar os desfechos dos pacientes em watch and wait daqueles que recebem tratamento imediato.

Apesar de ter havido um grande avanço no tratamento dos linfomas CD20+ (como folicular e difuso de grandes células) com o advento do rituximabe (anticorpo monoclonal anti-CD20), seu uso não está isento de riscos. Dentre os possíveis efeitos adversos, o rituximabe pode causar, por exemplo, significativa imunossupressão, tornando seu usuário mais suscetível a infecções.

Além disso, muitas vezes, ele não é feito em monoterapia, sendo associado a quimioterápicos que aumentam ainda mais a toxicidade do tratamento, como ciclofosfamida, doxorrubicina e vincristina. Por isso, torna-se fundamental avaliar a relação risco x benefício de iniciar tratamento com rituximabe em monoterapia ou associado a esquemas quimioterápicos ou com radioterapia.

Breve resumo da doença

O linfoma folicular é um tipo de linfoma não-Hodgkin indolente, originado no centro germinativo do folículo linfático, assim como os linfomas difuso de grandes células e de Burkitt. Nesses centros germinativos, o patologista pode identificar centroblastos e centrócitos. De acordo com o número de centroblastos, o linfoma pode ser classificado em três graus:

– Grau 1: até 5 centroblastos;
– Grau 2: de 6 a 15 centroblastos;
– Grau 3: mais de 15 centroblastos.

O grau 3 ainda é subdividido em A e B, dependendo da presença ou não dos centrócitos:

– 3A: centrócitos presentes;
– 3B: centrócitos ausentes.

A classificação da OMS de 2008 une os graus 1 e 2 em um único grupo, por não terem sido identificadas grandes diferenças clínicas ou prognósticas entre eles:

– Grau 1-2 (baixo grau);
– Grau 3 (alto grau).

Em relação ao estadiamento, o linfoma folicular é classificado da mesma forma que os outros linfomas (critérios de Ann Arbor e Lugano):

– Estágio I: envolvimento de uma única cadeia linfonodal ou de um único sítio extranodal (IE);
– Estágio II: envolvimento de duas ou mais cadeias linfonodais no mesmo lado do diafragma ou envolvimento de um órgão nodal (baço, timo, anel de Waldeyer) e uma ou mais cadeias linfonodais no mesmo lado do diafragma (IIE);
– Estágio III: envolvimento de cadeias linfonodais em ambos os lados do diafragma que pode estar associado a envolvimento de um órgão nodal (IIIE);
– Estágio IV: envolvimento difuso com um ou mais sítios extranodais distantes (medula óssea, fígado, pulmão).

O linfoma folicular tem um índice prognóstico específico, chamado de FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index), que difere um pouco do IPI, usado para avaliação prognóstica dos linfomas não-Hodgkin. No FLIPI, cinco variáveis são avaliadas, sendo que o paciente recebe um ponto para cada variável presente:

– Número de sítios > 4;
– LDH elevados;
– Idade > 60 anos;
– Estágio III ou IV;
– Hemoglobina < 12 g/dL.

Esse escore clássico foi desenvolvido antes da introdução do rituximabe e a partir de análises retrospectivas com certas limitações em relação à seleção dos pacientes e à coleta de dados, além da indisponibilidade de parâmetros laboratoriais mais recentes, como a dosagem de β2-microglobulina. Por isso, em 2009, foi desenvolvido um novo escore prognóstico para o linfoma folicular, o FLIPI2, que também leva em consideração cinco variáveis, sendo duas iguais ao FLIPI:

– Presença de linfonodo > 6 cm;
– β2-microglobulina elevada;
– Idade > 60 anos;
– Infiltração de medula óssea;
– Hemoglobina < 12 g/dL.

O risco do paciente varia de acordo com o número de fatores que ele apresenta:

– 0-1 fator: risco baixo;
– 2 fatores: risco intermediário;
– 3-5 fatores: risco alto.

Tratar imediatamente ou não

Os estudos que visam responder a grande questão em relação ao manejo do linfoma folicular levam em consideração as diferenças na sobrevida global, falha terapêutica e transformação para subtipo agressivo, podendo esta ser histológica ou clínica (por exemplo, rápido crescimento tumoral, surgimento de sintomas B, elevação de LDH).

Não está provado que o tratamento imediato atrasa a ocorrência de transformação e, como a recaída do linfoma folicular não é rara, a análise do tempo para falha terapêutica é importante para avaliar se a conduta expectante é eficaz. A ideia é postergar o início do tratamento pelo maior tempo possível, sem que isso prejudique o paciente naquele momento e no futuro.

De forma geral, os pacientes com linfoma de alto grau, com FLIPI2 alto, performance status ≥ 1 e/ou grande carga tumoral recebem tratamento imediato. A definição de pequena ou grande carga tumoral varia muito de acordo com a referência. Cada centro costuma seguir de determinado grupo:

quadro1

Muitos estudos mostram que a estratégia watch and wait não tem impacto negativo na sobrevida global, no risco de transformação ou no tempo para falha terapêutica mesmo na era do rituximabe. No entanto, necessita-se de estudo intervencionista prospectivo para definir com clareza se a estratégia é realmente eficaz e segura e identificar os pacientes que mais se beneficiariam.

Autor:

livia

As melhores condutas médicas você encontra no Whitebook. Baixe o aplicativo #1 dos médicos brasileiros. Clique aqui!

banner250x250

Referências:

  • Solal-Ce’ligny P et al. Watchful Waiting in Low–Tumor Burden Follicular Lymphoma in the Rituximab Era: Results of na F2-Study Database. Journal of Clinical Oncology. Volume 30, número 31, 2012.
  • Bachy E et al. Long-Term Follow-Up of Patients With Newly Diagnosed Follicular Lymphoma in the Prerituximab Era: Effect of Response Quality on Survival—A Study From the Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte. Journal of Clinical Oncology. Volume 28, número 5, 2010.
  • Link BK et al. Rates and Outcomes of Follicular Lymphoma Transformation in the Immunochemotherapy Era: A Report From the University of Iowa/Mayo Clinic Specialized Program of Research Excellence Molecular Epidemiology Resource. Journal of Clinical Onocology. Volume 31, número 26, 2013.
  • Wagner-Johnston ND et al. Outcomes of transformed follicular lymphoma in the modern era: a report from the National LymphoCare Study (NLCS). Blood Journal. Volume 126, número 7, 2015.
  • Yuda S et al. Influence of the watch and wait strategy on clinical outcomes of patients with follicular lymphoma in the rituximab era. Annals of Hematology. 2016.

Comentários

Texto

Deixe uma resposta