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Cotidiano de um médico

5:10a.m.

Acordou, ainda dialogando intimamente com Morfeu, desligou o despertador, cujo alarme só pode ser obra de um perverso vilão, foi até a cozinha, tomou o café, negro como a noite que parecia ter se recusado a ir embora. Se arrumou, escovou os dentes e foi à estação de metrô a caminho de seu plantão.

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Chegou à estação ainda com sono, sentou-se no banco para aguardar o vagão e começou a reparar a sua volta. No meio do apressado e furioso público, um grito se destaca:

– Extra! Extra! As novas diretrizes de tratamento de pneumonia hospitalar foram divulgadas! – vociferava um menino franzino que vendia jornais na estação.

Incrédulo com a notícia, comprou um dos jornais e se pôs a ler; ao mesmo que refletiu como finalmente a imprensa se prestou a publicar notícias que verdadeiramente informam. Fita o título com os olhos e vê: “Diretrizes para o tratamento de pneumonia nosocomial da ISDA são enfim liberados”. De imediato, memórias intermináveis de pacientes no CTI em ventilação mecânica vêm ao pensamento e você se põe a ler.

Logo no primeiro parágrafo, você se surpreende! As definições foram um pouco mais bem limitadas, a partir de agora, a sociedade médica entende que:

  • Pneumonia Adquirida em Ambiente Hospitalar (HAP) é um quadro de pneumonia que se desenvolve com 48 horas ou mais de internação hospitalar, não associada à ventilação mecânica;
  • Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica (VAP) é um quadro de pneumonia que ocorre 48h após o procedimento de intubação endotraqueal.

Em seguida, a matéria traz o que parece ser um ponto crítico: a identificação de fatores de risco que indicam maior possibilidade resistência à terapia com antibióticos. O principal fato de risco para microrganismos multirresistentes (MDR) foi uso de antibiótico nos últimos 90 dias. Além disso, a equipe responsável pela reportagem também ressaltou que choque séptico, Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), cinco dias ou mais de hospitalização ou pacientes em diálise também estariam em maior risco para patógenos MDR.

Tabela 1 - Fatores de Risco para Patógenos Resistentes
Tabela 1 – Fatores de Risco para Patógenos Resistentes

6:45 a.m.

Seu vagão chega. Lotado, como sempre. Um pedido de licença, um empurrão não intencional e dois pedidos de desculpas depois, você consegue entrar no vagão. Após a conturbação, você recupera o interesse pela matéria e torna a ler.

Antes que seus olhos pudessem retomar o foco na matéria, você se recorda de um debate caloroso entre seu staff e a CCIH do hospital onde você trabalha. Cobrir ou não MRSA? Esse era o cerne das argumentações. Em uma divagação, se pergunta se há ‘gabarito’ para os pontos levantados… de volta para a leitura.

De forma quase que paranormal, o tópico da reportagem que se segue é sobre o espectro antimicrobiano indicado em casos de VAP. A cobertura para MRSA deve ser feita com Vancomicina ou Linezolida, em caso de:

  • Presença de um dos fatores de risco listados na Tabela 1 ou;
  • Unidades em que mais de 10-20% das cepas de Staphylococcus aureus são MRSA ou;
  • Unidades onde a prevalência de MRSA não é conhecida.

Na contracapa da matéria, consta escrito em letras garrafais: “E os Gram-Negativos? ”. O fato é que a verdadeira celebridade desse grupo é a Pseudomonas aeruginosa e, por isso, é que o tratamento desse grupo inteiro será estabelecido pensando nesse patógeno. Caso nenhum dos fatores de risco da Tabela 1 esteja presente, a sugestão é seguir em monoterapia com algum antibiótico com atividade contra a P. aeruginosa. No entanto, a sugestão é que seja prescrita dupla-terapia contra esse germe em caso de:

  • Presença de um dos fatores de risco presentes na Tabela 1 ou;
  • Unidades em que mais de 10% das cepas sejam MDR ou;
  • Unidades em que a prevalência de cepas MDR seja desconhecida.

Assim, nesses casos, fica estabelecida a indicação de usar dois antibióticos de classes distintas com atividade anti-Pseudomonas:

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Fluxograma para o tratamento de VAP; produzido pela equipe da Sala Vermelha

7:07 a.m.

A viagem parece demorar mais do que o normal e você já começa a se preocupar com a imagem que seu staff terá de você. Mais um empurrãozinho, dessa vez de um senhor querendo descer na estação em que você está parado, nada demais. Aparentemente, poucas coisas seriam capazes de tomar sua atenção às sete horas da manhã como essa reportagem e você retoma a leitura.

Numa mistura de felicidade e tristeza, você percebe estar chegando ao fim da reportagem; o tópico? O tratamento da Pneumonia Adquirida em Ambiente Hospitalar (HAP).

E aqui, a notícia parece trazer poucas mudanças se comparados aos critérios de cobertura para MRSA nos casos de VAP. Seguem as indicações como já mencionadas, no entanto, em casos de HAP que necessitam ser submetidos à intubação devido à insuficiência respiratória que o quadro de pneumonia produziu; ou que se se encontram em choque séptico, as diretrizes também recomendam cobertura para MRSA.

No que diz respeito à terapia contra Pseudomonas, a dupla-terapia deve ser realizada nos mesmos casos em que se faz mandatória a cobertura para MRSA. Já nos demais casos, um único antibiótico com atividade anti-Pseudomonas pode ser prescrito.

7:30 a.m.

Fluxograma para tratamento de HAP; produzido pela equipe da Sala Vermelha
Fluxograma para tratamento de HAP; produzido pela equipe da Sala Vermelha

Finalmente chega ao plantão. Cumprimenta toda a equipe e acompanha a passagem de plantão: dos quinze leitos, seis estão em terapia para HAP ou VAP. Ao fim do round, fechou o SalaVermelha Times que comprara na estação e foi evoluir os pacientes do setor.

Assim como nossa ficção parece rotineira, os quadros de HAP/VAP também são! Fiquem ligados aqui e também no blog da Sala Vermelha para ter acesso a mais textos como este. Todas as Tabelas e Fluxogramas foram adaptados do conteúdo disponível no Guideline publicado pela ISDA. Até a próxima!

Autor:

svpedroribeiro

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