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Perda Súbita da Consciência: o que não devo deixar de pensar?

Que emocionante é uma partida de futebol!

Rio. 40º. Quarta-feira. Precisamente aos 42 minutos do segundo tempo, o atacante parte em direção ao gol. Momento de aflição dos torcedores. É só ele e o goleiro. Entra na grande área como um foguete. E, inesperadamente, cai. Tão subitamente quanto a queda do jogador, acaba a certeza do gol! A equipe médica é acionada, e no caminho o atacante aparenta ter melhorado. No entanto, segue para o hospital ao lado do estádio, e encontra você de plantão na Sala Vermelha, relatando aflito que “do nada, tudo apagou!”.

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Então… o que você não pode deixar de fazer ao examinar esse jogador? Fica tranquilo que a Sala Vermelha e a PEBMED te explicam!

Em um quadro de perda súbita da consciência, os dois principais diagnósticos são: síncope e crise convulsiva. Nesse processo de investigação, por mais que o paciente aparente estar bem, sua história e exame físico são FUNDAMENTAIS e vão fazer toda diferença na condução! Para a síncope, o incrível é que uma boa história, o exame físico e um simples ECG vão resolver a maior parte dos casos, enquanto que, para a crise convulsiva, a investigação carece de outros exames complementares, que ficarão para outra “partida”.

Começando pela história, vamos dividi-la em 5 partes. São 5 perguntas bem diretas, buscando os seguintes achados:

1) Quais foram as circunstâncias do evento?

  • Posição (estava deitado, em pé, foi ao levantar)
  • Atividade (estava em repouso, exercitava-se, após ao exercício, estava urinando, evacuando)
  • Desencadeantes (calor, ortostase prolongada, medo, dor, estresse emocional)

2) ­­­­­­­­­­­­Como estava o paciente imediatamente antes do episódio de perda da consciência?

  • Náusea, vômitos, outro sintoma gastrointestinal
  • Sudorese, aura, pródromos, vertigem, turvação visual
  • Déficit neurológico focal
  • Palpitações, dor torácica

3) Como foi esse episódio?

  • Como caiu ao chão?
  • Quanto tempo durou todo o evento?
  • O paciente se lembra do evento?
  • Perdeu a consciência?
  • Cor da pele ao cair (pálido, cianótico, ruborizado)
  • Contrações musculares

4) Após o evento

  • Permanência da perda de consciência (fala contra síncope e crise convulsiva)
  • Confusão mental (por quanto tempo)
  • Sudorese, náusea, vômito
  • Trauma (mostra que a pessoa não conseguiu nem se defender da queda)
  • Palpitação, dor torácica
  • Liberação esfincteriana (apesar de ser mais comum na crise convulsiva, não exclui síncope)

5) ­­­­­­­­­­­­­­­­­Antecedentes importantes

  • Idade
  • Doença cardiovascular ou neurológica prévia.
  • História de diabetes (sempre é fundamental excluir hipoglicemia)
  • História de pneumopatias, ou doenças endócrinas
  • Lista de todos os medicamentos em uso. (lembrando que betabloqueadores podem favorecer síncope e muitos atletas utilizam-nos para controlar a ansiedade)
  • Uso de álcool e drogas
  • Episódios semelhantes anteriores
  • História de morte súbita familiar

­­(Adaptado de Emergências Clínicas: Abordagem Prática, USP – 10ª Edição)

A partir daí, vamos saber quais sintomas falam a favor de síncope e quais sugerem crise convulsiva.

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Traduzido de: Duplyakov, Dmitry; Golovina, Galina. Is it possible to accurately differentiate neurocardiogenic syncope from epilepsy?

Vale lembrar que distúrbios metabólicos são, também, uma importante causa de perda súbita de consciência. Logo, sempre devemos descartar a possibilidade de hipoglicemia, acidose, intoxicações, elevação da amônia sérica e distúrbios do potássio (hipo ou hipercalemia).

História de morte súbita na família fala a favor de um mau prognóstico, assim como síncope durante o exercício, o primeiro episódio de síncope e dor torácica ou palpitação associada ao evento. Por outro lado, história de pródromos, aura, situações predisponentes, como calor, estresse, e micção ou evacuação, sugerem bom prognóstico.

Adaptada de Guidelines for the diagnosis and management of syncope (ESC version 2009) / Pradyot Saklani, MBBS; Andrew Krahn, MD; George Klein, MD. Syncope. Circulation 2013
Adaptada de Guidelines for the diagnosis and management of syncope (ESC version 2009) / Pradyot Saklani, MBBS; Andrew Krahn, MD; George Klein, MD. Syncope. Circulation 2013

Voltando à história inicial: nosso atacante exibe diversos fatores de confundimento, afinal, é um jovem que, durante a prática de exercício em um dia de calor intenso, apresentou seu primeiro episódio de perda da consciência. Por mais que, possua comemorativos que falem a favor de um mau prognóstico e de um bom prognóstico, vale a pena lembrar que assumir a benignidade do quadro precocemente, pode nos fazer perder uma parte importante da investigação etiológica, tendo em vista que as causas potencialmente ameaçadoras à vida devem ser excluídas numa primeira abordagem.

E de exame físico, o que temos?

Vamos realizar a pesquisa dos sinais vitais, a ausculta cardíaca e o exame neurológico direcionando na busca de sinais neurológicos focais.

1) Sinais vitais

  • Buscar hipotensão através da pressão arterial e perfusão capilar
  • Pesquisar hipotensão postural
  • Aferir a frequência cardíaca (frequências abaixo de 50 bpm falam a favor de bradiarritmias, enquanto que taquicardia pode revelar tanto uma taquiarritmia, como uma desidratação)
  • Avaliar os pulsos periféricos

2) ­­Ausculta cardíaca

  • Avaliar o ritmo cardíaco
  • Buscar sinais de insuficiência cardíaca
  • Buscar sopros ou sinais sugestivos de obstrução de fluxo

3) Exame neurológico

  • Avaliação do estado mental
  • Busca de déficits neurológicos focais

(Adaptado de Jordan C. Ray, MD ;Fred Kusumoto, MD; Nora Goldschlager, MD. Syncope: Analytic Review. Journal of Intensive Care Medicine 2016, Vol. 31(2) 79-93.)

Para terminar, não vamos esquecer o eletrocardiograma (ECG). Ele é muito importante na avaliação inicial de uma perda súbita de consciência, pois, junto com o exame do aparelho cardiovascular, seguimos investigando ou excluímos uma causa cardiogênica. Segue uma “colinha” do que você deve procurar:

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E aí, pronto para atender o craque do time?

Um grande abraço, da Sala Vermelha e da PEBMED.

Autor:

svmiguelbarrella

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Referências:

  • Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009 of ESC).
  • Emergências Clínicas: Abordagem Prática, USP – 10ª Edição.
  • Du Polyakov, Dmitry; Golovin, Galina. Is it possible to accurately differentiate neurocardiogenic syncope from epilepsy? Cardiol J. 2010; 17(4):420-7.
  • Pradyot Saklani, MBBS; Andrew Krahn, MD; George Klein, MD. Syncope. Circulation 2013.
  • Jordan C. Ray, MD ;Fred Kusumoto, MD; Nora Goldschlager, MD. Syncope: Analytic Review. Journal of Intensive Care Medicine 2016, Vol. 31(2) 79-93.

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