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Como manejar agitação e agressividade

Pode-se entender agitação como sendo um excesso de atividade motora associada a uma experiência de tensão. Lidar com pacientes agitados ou agressivos faz parte de uma realidade frequente em emergências, unidades intensivas ou mesmo na rotina ambulatorial.

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O paciente agitado é frequentemente levado para avaliação por parentes ou autoridades, como policiais ou bombeiros, e não costuma apresentar noção de morbidade quanto à realidade ou gravidade do seu quadro e está com seu juízo crítico comprometido. Dessa forma, podem representar uma ameaça física aos que o circundam e à equipe de saúde.

Na admissão, é importante colher o máximo de informação possível sobre o paciente, já que são diversas as causas de agitação e agressividade. O quadro em si pode ser considerado inespecífico. É importante descartar causas clínicas ou neurológicas, tais como hipoglicemia, hipóxia, TCE, sangramento, hemorragia subaracnoide, estados pós-ictais, hipo ou hipertermia, meningite, sepse, AVC, tumores cerebrais, doenças tireoidianas, hiperparatireoidismo, doença de Wilson e doença de Huntington.

Para diferenciar essas de um transtorno mental primário, é necessário um raciocínio clínico organizado. Alguns dados que falam a favor de uma condição clínica são: início súbito, idade superior a 40 anos, ausência de transtorno psiquiátrico prévio, alucinações visuais, olfativas ou táteis, discurso desconexo, confusão mental, desorientação, história ou sinais de trauma.

Também deve-se avaliar possível intoxicação ou abstinência por substâncias psicoativas, independente de se tratar de drogas lícitas, ilícitas ou medicações prescritas em contexto clínico. Dentre os transtornos psiquiátricos mais comuns, encontram-se quadros mais graves, como esquizofrenia e estado maníaco (transtorno afetivo bipolar – TAB); além de transtornos de personalidade (especialmente do cluster B).

O manejo deve ser dividido em etapas:

  • controle ambiental;
  • manejo comportamental;
  • intervenção farmacológica com manejo físico.

Quanto ao manejo ambiental, seria importante manter protocolos e rotinas institucionais para o lidar com esses casos. Dentre esses, avaliar porte de armas seria de grande importância. Assim como a organização do espaço físico, prestando atenção aos objetos ou aparelhos que possam ser usados como arma ou serem quebrados. O acesso à porta deveria ser equivalente tanto para o médico como para o paciente (ex: pacientes com delírios persecutórios podem sentir-se acuados em determinados ambientes onde não tenham acesso à saída).

O atendimento não deve ser feito por apenas um membro da equipe. A presença de outros profissionais e até mesmo seguranças ajuda a coibir um comportamento potencialmente agressivo. Caso haja o menor sinal de hostilidade ou agitação, o paciente deve ser avaliado imediatamente, mesmo que haja interrupção de outros procedimentos ou isso desrespeite a ordem de chegada. Quanto mais precoce a abordagem, menor a chance de concretização da agressividade.

O paciente deve ser colocado em um ambiente mais reservado, evitando a exposição de outros membros da equipe ou pacientes. Seria interessante também pedir ao paciente que troque suas roupas por vestes hospitalares, o que permite também a remoção de armas e a identificação de possíveis ferimentos ou locais de infecções ou traumas. Os estímulos devem ser reduzidos, o que inclui afastar familiares com quem o paciente tenha relações conflituosas, por exemplo.

Quanto ao manejo comportamental, torna-se importante encarar a agitação ou agressividade como sintoma do quadro clínico ou sinal de sofrimento mental. Dessa forma é possível estabelecer uma melhor relação médico-paciente e conseguir um vínculo de confiança. O médico deve ser visto pelo paciente ao mesmo tempo que fica atento aos seus movimentos e fala. É importante não se dar as costas a um paciente agitado. Os movimentos devem ser suaves e é importante evitar atitudes tais como elevar a voz ou cruzar os braços.

Deve-se manter uma distância relativa do paciente tanto para evitar ataques, como para que este não se sinta ameaçado. Evitar fazer anotações neste momento também torna-se tão relevante quanto manter o contato visual. Antes de qualquer intervenção, o médico deve se apresentar ao paciente. O paciente não deve ser confrontado neste momento, sendo, contudo, fundamental que se expresse em palavras, ao mesmo tempo que o médico reforça a capacidade de autocontrole do mesmo.

Na intervenção farmacológica, o objetivo é acalmar o paciente o mais rápido possível, mas evitando o excesso de sedação, o que permite continuar a investigação e a abordagem. Para tal efeito, as medicações mais comumente utilizadas são os antipsicóticos típicos (ex: haloperidol e clorpromazina [Amplictil]), benzodiazepínicos ou os antipsicóticos atípicos mais modernos (ex: aripiprazol, olanzapina ou ziprasidona).

Os antipsicóticos de baixa potência, como a clorpromazina, não são os mais indicados, pois podem causar sedação excessiva, hipotensão, arritmia cardíaca ou diminuição do limiar convulsivo. Já os antipsicóticos de alta potência, caso do haloperidol, são mais indicados, pois não causam tanta sedação ou hipotensão e possuem menor efeito sobre alterações eletrocardiológicas. Contudo, estão mais relacionados a sintomas extrapiramidais e acatisia (o que pode ser confundida como piora da agitação psicomotora).

Melhores opções ainda são antipsicóticos mais modernos, já que diminuem a agitação, sem causar tanta sedação ou sintomas extrapiramidais. Dentre estes, no Brasil, dispomos da olanzapina (dose inicial de 10 mg IM – dose máxima de 30 mg/dia IM) e da ziprasidona (dose inicial: 10 mg – dose máxima: 30 mg/dia). Deve-se evitar o uso conjunto de olanzapina e benzodiazepínicos por potenciais efeitos adversos graves.

Os benzodiazepínicos são sedativos e ansiolíticos que podem causar depressão respiratória, muita sedação, acatisia e desinibição paradoxal. Por serem depressores do SNC, devem ser evitados em intoxicações por outras drogas depressoras (ex: álcool, opioides ou barbitúricos), em pacientes com doenças respiratórias ou na suspeita de TCE.

O diazepam é melhor administrado por via oral ou venosa, sendo seu uso intramuscular restrito, pois sua absorção é errática desta forma. Outra opção é o midazolam, que também pode ser usado na forma intramuscular, quando há menores chances de depressão respiratória em relação à administração intravenosa. Sua ação é rápida e a meia-vida, curta. O lorazepam só está disponível na forma oral no Brasil.

Diretrizes internacionais não incluem a prometazina como opção farmacológica, mesmo em associação a antipsicóticos. Na verdade, por ter potencial como antagonista dopaminérgico e noradrenérgico, sua combinação com haloperidol pode aumentar o risco de hipotensão e de síndrome neuroléptica maligna. Contudo, tal associação possui efeito sedativo mais pronunciado.

A associação entre o haloperidol e um benzodiazepínico (no caso brasileiro, o midazolam) tem sido considerada a proposta mais eficaz.

Sempre que possível, a administração da medicação deve ser feita pela via oral. Quando esta não for viável, a opção é a via intramuscular. A via parenteral deve ser considerada apenas em último caso. Seguem algumas situações especiais:

  • Paciente cooperativo, mas em risco de agitação: haloperidol ou diazepam ou haloperidol + diazepam ou risperidona ou risperidona + lorazepam.
  • Paciente não-cooperativo e agitado, em risco de fuga ou violência: haloperidol ou olanzapian ou ziprasidona IM.
  • Intoxicação por estimulantes: midazolam IM ou diazepam IV.
  • Intoxicação por álcool ou outros psicoativos: haloperidol IM.
  • Transtornos psiquiátricos primários: haloperidol IM ou haloperidol + midazolam IM ou olanzapina IM ou ziprasidona IM.
  • Gestantes: haloperidol IM.

O manejo físico do paciente envolve uma série de controvérsias. O isolamento e as contenções física ou mecânica, contudo, são ainda muito usados. Quando houver risco para si, outros pacientes ou membros da equipe, sem que as intervenções verbais tenham surtido efeito e a medicação não tenha sido suficiente para controlar a situação ou surtido efeito, uma dessas estratégias pode ser usada.

No Reino Unido e na Holanda, a contenção mecânica (faixas que fixam o paciente ao leito) foi proibida. Já nos EUA, a contenção física (imobilização do paciente por pessoas da equipe) associada a intervenções farmacológicas é uma prática bastante utilizada.

No Brasil, não há normatizações ou resoluções de conselhos sobre tais práticas. Se não forem realizadas com critério, tais abordagens podem desencadear complicações clínicas consideráveis, tais como desidratação, redução da perfusão em extremidades, fraturas, depressão respiratória e óbito.

Logo, devem ser mantidas pelo menor tempo possível, sob vigilância da enfermagem, os sinais vitais devem ser avaliados periodicamente, o médico deve reavaliar o caso a cada 30 minutos para averiguar a necessidade de se manter a contenção e sua retirada deve ser feita na presença de outros membros da equipe.

Autor:

paulabenevenuto

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Referências:

  • Mantovani C, Migon MN, Alheira FV, Del-Bem CM. Manejo de paciente agitado ou agressivo. Revista Brasileira de Psiquiatria, vol 32, supl ll, outubro 2010.

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