O problema a ser avaliado é a presença de uma caverna em terço superior do pulmão em uma paciente jovem com febre noturna, sintomas respiratórios e emagrecimento. Neste cenário, as causas infecciosas se sobrepõem às neoplasias e tuberculose é o grande fantasma. Contudo, há outras doenças que podem causar caverna, como fungos e Nocardiose.

O exame de imagem de escolha para avaliar a lesão pulmonar em questão é, inicialmente, a TC, que é superior à RM e à radiografia ápico-lordótica. A cultura de escarro, que é o padrão ouro para diagnóstico de tuberculose pulmonar, junto ao exame direto (mais prático e rápido) também são obrigatórios, já que um dos diagnósticos diferenciais que deve ser pensado é a tuberculose, doença endêmica em nosso meio.

O exame direto (baciloscopia) tem uma sensibilidade que varia de 40 a 80%, e o número mínimo de bacilos necessários para produzir um esfregaço positivo tem sido estimado entre 5.000 a 10.000 por mL, logo, frente a um resultado negativo, há razoável probabilidade de resultados falso-negativos, não devendo o escarro ser solicitado isoladamente. Já o PPD não é indicado para o diagnóstico, principalmente nesse caso, pois a paciente em questão é vacinada com BCG, e a principal dificuldade da interpretação deste exame consiste em diferenciar pessoas infectadas pela TB e pessoas vacinadas com BCG.

A cultura negativa, mais que o BAAR, fala contra tuberculose e deve levar você a investigar melhor as causas não-BK de caverna, como nocardiose pulmonar, aspergiloma, bronquiectasia, histoplasmose, sarcoidose, entre outras. Dentre as alternativas que temos, sabemos que o achado do fungo nas secreções orgânicas como escarro pelo exame direto não é fácil, mesmo empregando-se colorações especiais, logo repetir o escarro não é uma boa opção.

O teste cutâneo com histoplasmina não deve ser usado para o diagnóstico de histoplasmose, apenas para fins epidemiológicos. A biópsia de fragmento pulmonar até pode ser usado para auxiliar no diagnóstico do caso, porém, por ser muito invasivo não deve ser nossa primeira escolha. Já a cultura é frequentemente positiva quando várias amostras obtidas por broncoscopia são analisadas e os testes sorológicos são de grande ajuda no diagnóstico de micoses sistêmicas, com alta sensibilidade. Essa é, portanto, nossa primeira opção.

Trata-se de uma cultura de Histoplasma capsulatum var. capsulatum, cujo tratamento de escolha é o Itraconazol. Especial atenção deve ser dada a epidemiologia do caso: a paciente diz ter pombos e morcegos em sua casa, e este fungo é comumente encontrado em solo rico em excrementos desses animais.