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Cetamina no manejo da dor aguda: o que a nova diretriz preconiza?

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Desenvolvida em 1962, porém só compreendida sua farmacodinâmica em 1980, a cetamina teve seu primeiro momento de popularidade durante a Guerra do Vietnã nos anos 70. Muito utilizada nos campos de batalha como anestésico dissociativo para soldados feridos, foi classificada em 1999 como uma substância controlada pelo DEA (Drug Enforcement Administration) dos Estados Unidos devido aos altos índices de abuso. Como efeito colateral desta situação, a cetamina acabou sendo deixada de lado como opção terapêutica por muitos médicos no início dos anos 2000.

Nos últimos anos, como um reflexo do exponencial aumento de trabalhos publicados, a cetamina voltou a ter a atenção de médicos que trabalham em Medicina de Emergência. Em uma busca rápida pelo PubMed, vemos que em 1997 foram publicados 317 trabalhos sobre o uso clínico da cetamina, já em 2017, 20 anos depois, foram publicados mais que o triplo de trabalhos utilizando a droga para as mais diversas situações clínicas, desde opção como hipnótico para procedimentos pediátricos até para o tratamento de transtorno depressivo maior, estresse pós-traumático e dor crônica. Trata-se de uma escolha segura, efetiva e relativamente barata de sedação e analgesia.

Para os leitores que ainda não estão familiarizados com a cetamina, segue um resumo rápido sobre a droga e seu uso na sala de emergência:

  • Apresentação: 50mg/ml (ampola com 10ml)
  • Ação: Sedativo dissociativo, amnésico e analgésico (preserva o tônus e reflexo das vias aéreas e mantém a ventilação espontânea).
  • Não necessita de ajuste da dose devido disfunção hepática ou renal.
  • Uso na gestação: classe C.
  • Uso na lactação: baixo risco.
  • Na intubação de sequência rápida, é a medicação de escolha para pacientes em broncoespasmo e uma boa escolha em pacientes hipotensos e em choque pois aumenta o débito cardíaco.
cetamina
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O mecanismo de ação na dor aguda é derivado de sua ação como antagonista reversível e não competitivo do receptor NMDA (principal receptor do sistema glutaminérgico). Além disso, a cetamina e seus metabólitos podem se ligar em menor grau a receptores de serotonina, dopamina e acetilcolina o que poderia justificar sua eficácia no tratamento de transtornos depressivos.

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Em muitos serviços de emergência pelo Brasil e pelo mundo, a cetamina é uma opção terapêutica muito empregada e consolidada na técnica de intubação de sequência rápida, porém até o mês passado carecíamos de um guideline para uso da cetamina no manejo da dor aguda. Publicado na Regional Anesthesia and Pain Medicine, de autoria conjunta das Sociedades Americanas de Anestesiologistas, Anestesia Regional e Medicina da Dor, o primeiro consenso sobre o uso da cetamina para manejo da dor aguda vem para consolidar seu uso nas salas de emergência e como ferramenta para reduzir o risco do uso crônico de opioides e suas consequências, principalmente, a adicção.

O guideline valoriza a droga como uma boa opção para pacientes com dor aguda refratária ou tolerantes a opioides (tendo em vista a crescente onda de dependência química de opioides que os Estados Unidos vêm enfrentando) e apresenta de maneira direta e resumida as evidências que suportam o uso da droga e suas contraindicações. Apresentaremos agora as principais recomendações, porém vale a pena ressaltar que estamos falando de doses subanestésicas da droga.

Quais pacientes e condições de dor aguda devem ser considerados para tratamento com cetamina?

– Pacientes cirúrgicos em que é previsto dor pós-operatória severa (cirurgias abdominais, torácicas e ortopédicas) em que o principal ganho é a redução do uso de opioides;
– Pacientes tolerantes ou dependentes de opioides submetidos a cirurgias ou que apresentam exacerbação de suas condições crônicas clínicas (como, por exemplo, pacientes em crises vasoclusivas da anemia falciforme);
– Pacientes com alto risco de depressão respiratória induzida por opioides, como pacientes com SAOS (opioides aumentam a severidade da SAOS no pós-operatório).

Qual a dose recomendada para uso no manejo da dor aguda?

– O FDA considera de 1 a 4,5mg/kg como dose para indução anestésica (a maioria das literaturas considera 2mg/kg como dose padrão). A dose subanestésica endovenosa comum varia entre 0,3 a 0,5 mg/kg em bolus seguida ou não de infusão contínua iniciada a 0,1 a 0,2 mg/kg/hora.
– Para manejo de dor aguda, o guideline preconiza um bolus inicial máximo de 0,35mg/kg seguido de infusão de no máximo 1mg/kg/hora em situações sem monitorização intensiva.

Quais as contraindicações ao uso da cetamina no manejo da dor aguda?

– A cetamina deve ser evitada em pacientes com doença cardiovascular mal controlada (grau de evidência C), gestantes (grau de evidência B), pacientes com psicose ativa (grau de evidência B), disfunção hepática moderada ou grave (grau de evidência C) e portadores de hipertensão intracraniana ou intraocular (grau de evidencia C).

Vale ressaltar que as principais contraindicações para uso da cetamina são baseadas no uso anestésico em altas doses da droga, ainda carecemos de bons estudos sobre doses subanestésicas. Artigos mais recentes questionam até mesmo as contraindicações mais consagradas (aumento de pressão intracraniana e intraocular) ao uso da cetamina, porém ainda são pouco e com baixo poder estatístico.

Qual a evidência para uso não-parenteral da cetamina para manejo da dor aguda?

– Atualmente, a cetamina é aprovada pelo FDA apenas para uso parenteral como agente anestésico, sendo seu uso por via nasal ou oral considerado “off-label”. O uso por via oral apresenta baixa biodisponibilidade (cerca de 20%) e possui poucos estudos. Já o uso por via nasal apresenta alguns trial randomizados e estudos placebo-controlados que conferiram um grau de recomendação C para seu uso.
– O guideline recomenda, portanto, que o uso via intranasal de cetamina pode ser empregado para o manejo da dor aguda provocando amnésia, analgesia efetiva e sedação para procedimentos.
– A via intranasal deve ser considerada em pacientes com acesso venoso difícil e crianças submetidas a sedação para procedimento.

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Referências:

  • Green SM, Roback MG, Kennedy RM, Krauss B. Clinical practice guideline for emergency department ketamine dissociative sedation: 2011 update. Annals of emergency medicine. 2011;57(5):449-61.
  • Hegenbarth MA, American Academy of Pediatrics Committee on D. Preparing for pediatric emergencies: drugs to consider. Pediatrics. 2008;121(2):433-43.
  • Schwenk ES, Viscusi ER, Buvanendran A, Hurley RW, Wasan AD, Narouze S, et al. Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Acute Pain Management From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. Regional anesthesia and pain medicine. 2018;43(5):456-66.
  • du Jardin KG, Muller HK, Elfving B, Dale E, Wegener G, Sanchez C. Potential involvement of serotonergic signaling in ketamine’s antidepressant actions: A critical review. Progress in neuro-psychopharmacology & biological psychiatry. 2016;71:27-38.

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