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Choque cardiogênico: AHA atualiza diretrizes para diagnóstico e tratamento; veja os keypoints

Tempo de leitura: 6 minutos.

Recentemente, a American Heart Association atualizou suas diretrizes para diagnóstico e tratamento do choque cardiogênico. A grande mudança no documento atual é o ganho progressivo de espaço dos dispositivos de assistência circulatória (DAV ou DAVE).

Preparamos para vocês um esquema didático de abordagem ao paciente com choque cardiogênico. Aqueles que já utilizam os DAV na prática diária, sugerimos leitura da diretriz brasileira de assistência circulatória mecânica.

O choque cardiogênico (CC) não é a apresentação usual das doenças cardiovasculares, ocorrendo em menos de 10% dos pacientes com síndrome coronariana aguda. Todavia, quando presente, está relacionado com alta mortalidade, mesmo com o advento das terapias mais modernas. A principal causa de CC é o infarto agudo do miocárdio e a angioplastia primária foi o grande tratamento que, instituído, reduziu a mortalidade no CC de 80% para 40-60%!!

Tabela 1: principais etiologias do choque cardiogênico

Isquemia / IAM 60-70%
ICFER 30%
Pós-operatório / pós-CEC 2-6%
Miocardite 1-5%
Valvar < 1%
Pericárdio < 1%
Arritmia < 1%
Obstrutivo < 1%

O CC apresenta-se em dois cenários típicos:

  • Baixo débito: hipotensão, oligúria, elevação lactato, alteração do estado mental. Esteja especialmente atento ao paciente com sinais de má perfusão e pressão arterial aparentemente normal. O importante não é o valor absoluto da PA, mas sim os sinais perfusionais!
  • Congestão: pulmonar e/ou sistêmica. Crepitação bibasal, tosse, asma cardíaca, hipoxemia, desconforto respiratório, hepatomegalia, edema periférico, ortopneia, dispneia paroxística noturna e turgência jugular são as principais alterações no exame clínico. A presença de muitos sinais de congestão sistêmica e pouco acometimento pulmonar é pista para falência predominante do VD, de pior prognóstico e mais difícil para tratar!

Veja nossa reportagem sobre sinais de choque cardiogênico no exame físico!

Como vocês podem ver, os sinais de choque são inespecíficos. Como diferenciar então o CC das outras etiologias de choque? Os sinais de congestão são ótima dica, pois ocorrem mais comumente quando há causa cardiogênica, em comparação outros cenários. Mas a certeza dependerá da análise do débito cardíaco (DC). No CC há, por definição, uma causa cardíaca primária como causa do choque.

Obs: e as IC de alto débito? Na teoria, pode haver essa dúvida, mas na vida real a IC de alto débito não se apresenta como choque, e sim como síndrome hipercinética!

Agora que você já avaliou o paciente e determinou a presença de sinais de baixo débito e/ou congestão associados à má perfusão, chegou o momento da monitorização hemodinâmica (MH). Reveja nossa reportagem recente para detalhes sobre o uso da MH no plantão. O que você espera da monitorização?

  1. Determinar o DC. No CC, há redução do DC.
  2. Avaliar a volemia. O padrão mais comum de CC é o frio/úmido, com congestão, mas 10-20% dos pacientes podem se apresentar como frio/seco. Isso é mais comum quando a causa não é SCA (síndrome coronariana aguda), como uma ICFER que recebeu diurético em excesso ou infectou.

Paralelamente, é necessário investigar o fator descompensador. Como falamos, a causa mais comum é o IAM, para o qual o ECG é indispensável. Os pacientes com supraST deverão, então, ser encaminhados para revascularização miocárdica de emergência!

A troponina e o BNP são biomarcadores importantes e podem se elevar em outras etiologias, como miocardite e ICFER. As funções renal e hepática são necessárias pois frequentemente estão acometidas na má perfusão. Gasometria arterial e lactato são parte dos parâmetros hemodinâmicos que você deve avaliar.

O ecocardiograma merece destaque especial, pois é exame indispensável no diagnóstico e no acompanhamento do paciente com CC. As informações mais importante são a função ventricular, estimativas de pré-carga, estruturas miocárdica / etiologia (ex: há tamponamento?) e exclusão de causas mecânicas na SCA/IAM.

Veja na figura abaixo os principais itens da avaliação inicial pelos métodos complementares:

choque cardiogenico pebmed

Ao mesmo tempo em que você ganha informações sobre status hemodinâmico e causa do CC, o tratamento deve ser instituído o mais precocemente possível. Há dois braços de tratamento: compensar o baixo débito e tratar a etiologia. Vamos começar compensando o DC.

No paciente seco, pode-se fazer um pouco de volume, sempre de olho na resposta das variáveis hemodinâmicas, como PVC, SvO2 e lactato. Mas na maioria dos pacientes de padrão úmido, o pilar do tratamento são os inotrópicos. Na fase inicial do CC, principalmente aquele do IAM/SCA, o paciente estará com IC reduzido e vasoconstrição periférica. A tendência é responder bem ao inotrópico, com aumento da PA sistólica. Quando a perfusão melhorar, entra o diurético, para eliminar o excesso de água corporal. Milrinona e levosimendan são opções de inotrópico, mas são contraindicadas se houver hipotensão.

Por outro lado, o paciente com ICFER e, principalmente, aquele infectado/séptico, pode apresentar um comportamento misto, com hipotensão/má perfusão persistentes a despeito do inotrópico. Neste caso, é necessário associar amina vasoconstrictora. Como na sepse, a nora é a amina de escolha, devendo ser associada com dobutamina.

Pacientes que inicialmente estavam no padrão IC baixo + vasoconstrição periférica podem após algumas horas ou dias evoluir com vasodilatação e hipotensão. Há duas explicações: resposta inflamatória pela isquemia e má perfusão tecidual e infecção hospitalar. Na dúvida, provavelmente você terá que coletar hemoculturas e iniciar antibiótico empírico, pois é muito difícil diferenciar as duas hipóteses à beira do leito.

Em relação ao tratamento da etiologia, o mais importante é a revascularização miocárdica. No caso de SCA/IAM não há dúvida: a angioplastia primária é muito superior e deve ser sua escolha. No Brasil temos uma situação difícil na rede pública, pois muitas cidades não têm serviço de hemodinâmica 24h. O que fazer? Apesar de haver pouco subsídio na literatura, a diretriz recomenda administrar trombólise e fazer a angioplastia assim que possível. Aproveite para rever os principais pontos da nova diretriz europeia de IAM com supraST.

Na figura abaixo, fizemos um esquema didático para abordagem ao paciente com choque cardiogênico:

choque cardiogenico pebmed

Suponha agora que você fez tudo certinho: reconheceu o CC, diagnosticou o fator descompensador e a etiologia e instituiu tratamento da causa de base bem como suporte ao DC. Mas o paciente não melhorou… continua com má perfusão. E agora? A solução dependerá da causa.

O mais comum é o CC após IAM/SCA. A angioplastia é seu tratamento principal. Só não espere que o paciente volte de sala andando e falando. O coração pode demorar a recuperar a força de contração: é o miocárdio atordoado. Pior, pode ser que tenha demorado e haja uma área de fibrose tão grande que a falência da bomba seja inevitável. Antigamente, a solução era a colocação do balão intra-aórtico, que fornecia um suporte mecânico ao VE por 3 a 5 dias, até o miocárdio se recuperar. Contudo, um estudo recente mostrou que esta estratégia não aumenta a sobrevida.

Quando o paciente deteriora apesar do tratamento da doença de base e do suporte com aminas, há três cenários:

  1. Doença de base avançada, estágio terminal, expectativa de vida reduzida: hora de instituir tratamento paliativo.
  2. A doença de base tem expectativa de melhorar no curto prazo: um dispositivo mecânico temporário é o ideal. A miocardite e o miocárdio atordoado pós-IAM são os melhores exemplos. As opções no Brasil, além do BIA, são ECMO (de escolha quando há comprometimento importante na troca gasosa), TandemHeart, Impella, CentriMag e EXCOR.
  3. A doença de base é incurável, mas há boa expectativa de vida: coloca-se dispositivo de longo prazo e avalia o paciente ao longo do tempo. ICFER e fibrose extensa pós-IAM são os exemplos usuais. Avaliar o transplante cardíaco, melhor opção como terapia definitiva. Se não for possível, o dispositivo circulatório mecânico fica, pois sua utilização mostrou melhor sobrevida quando comparado ao tratamento clínico. As opções são no Brasil são HeartMate II (nos EUA, já há HeartMate III), Incor e HeartWare.

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