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ecg e uma agulha

Há como diferenciar IAM tipo 1 vs tipo 2 no paciente com dor precordial?

O infarto agudo do miocárdio (IAM) é definido em seis tipos, conforme mecanismo fisiopatológico:

Tipo Fisiopatologia
Tipo 1 Obstrução na placa de aterosclerose
Tipo 2 Consumo excessivo, maior que oferta de O2
Tipo 3 Morte súbita de origem coronariana
Tipo 4a Durante ou após angioplastia
Tipo 4b Causado por trombose do stent
Tipo 5 Relacionado à cirurgia cardíaca (em geral, pós operatório)

Alguns subtipos são de fácil identificação, como a ocorrência após intervenção coronariana, cirurgia ou morte súbita. O grande desafio está na verdade em conseguir identificar se um paciente com dor precordial na emergência ou em pós-operatório de cirurgia não cardíaca está em um IAM tipo 1, cujo pilar do tratamento é a revascularização, ou tipo 2, com terapêutica centrada em equilibrar oferta e demanda.

Um grande estudo publicado recentemente nos ajuda a entender melhor o processo e realizar o diagnóstico diferencial. Trata-se de um estudo alemão, em um hospital universitário de Hamburgo, que recrutou 1.548 pacientes com dor precordial em atendimento clínico/emergência. Destes, 188 foram classificados como IAM tipo 1 e 99 como IAM tipo 2. Os demais não preencheram os critérios para IAM, sendo classificados como angina instável e outras causas de dor precordial.

Como esperado, o paciente com IAM tipo 2 apresentou mais comorbidades e causas não ateroscleróticas para o IAM como IC, FA e insuficiência renal. Mas o que chamou a atenção foi que a estratégia de coronariografia com revascularização se necessário não foi benéfica neste grupo e, ao final do estudo, a sobrevida foi menor em pacientes com tipo 2 em comparação com tipo 1!

Na análise multivariada, sexo feminino, dor precordial com irradiação e valor de troponina ultrassensível basal (com cutoff 40,8 ng/ml) foram preditores de IAM tipo 2, de modo que os autores propuseram um escore:

  1. Sexo feminino: 1 ponto
  2. Dor precordial SEM irradiação: 1 ponto
  3. Troponina ultrassensível basal ≤ 40,8 ng/ml: 1 ponto

De modo que a chance de IAM tipo 2 seria:

  • 0 pontos: 5%
  • 1 ponto: 17%
  • 2 pontos: 42%
  • 3 pontos: 72%

Como todo estudo inicial, ainda não há evidências robustas o suficiente para mudar sua conduta, mas que abre uma porta, isso abre. No momento, a abordagem da dor precordial é a mesma:

Figura 1 – Fluxograma de atendimento à dor precordial na emergência

tabela 1

Saiba mais: Dor precordial na sala de emergência – conceitos avançados

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