Essa semana no Portal da PEBMED falamos sobre o aumento dos casos de influenza no Brasil em 2018. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, separamos a abordagem diagnóstica, acompanhamento e tratamento da doença.

Veja as melhores condutas médicas no Whitebook Clinical Decision!

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  Abordagem Diagnóstica

  • Suspeita clínica: Durante a temporada de Influenza, suspeita em: lactentes febris, crianças com febre e início abrupto de sintomas respiratórios, crianças com febre e descompensação de doença pulmonar crônica subjacente, criança com febre e pneumonia adquirida na comunidade, criança com febre e dor de garganta, tosse, ou na ausência de outra causa conhecida de doença quando o vírus está circulando na comunidade.
  • Exames laboratoriais estão indicados na presença de sinais de gravidade (síndrome respiratória aguda grave) ou mesmo na ausência destes sinais em pacientes com fatores de risco de evolução desfavorável.
  • Exames laboratoriais: Hemograma completo (leucocitose, leucopenia ou neutrofilia); glicemia; ureia; creatinina; AST e ALT (TGO e TGP); LDH (marcador de injúria pulmonar precoce); CPK (elevação é preditor de gravidade); lactato venoso; eletrólitos (sódio, potássio e magnésio); TAP e TTPa; Proteína C reativa; Teste de gravidez em adolescentes e mulheres em idade fértil.
  • Em pacientes com Síndrome Respiratória Aguda Grave: Incluir: hemocultura e cultura de outro foco suspeito; urinocultura (especialmente em adolescentes gestantes); PCR para identificação do vírus (até 7º dia de sintomas, ideal até 3º).
  • Gasometria arterial: Importante para detectar alterações sugestivas de injúria pulmonar e avaliação de gravidade.
  • Radiografia de tórax: Deve ser realizado em todos os pacientes com síndrome respiratória aguda grave ou com fatores de risco de evolução desfavorável, mesmo em gestantes. Pode demonstrar infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação.
  • Exames de identificação do vírus: Não são usualmente necessários, uma vez que o tratamento não é diferente para outros vírus. Durante a temporada de influenza, colher testes laboratoriais para identificação do vírus nas seguintes situações: influenza suspeita em pacientes com alto risco de complicações, como condições médicas subjacentes ou idade < 2 anos; doença respiratória febril aguda com necessidade de hospitalização; doença respiratória grave com necessidade de hospitalização; complicações neurológicas com necessidade de complicações. O isolamento viral ou de antígenos virais indica infecção, mas sua ausência não exclui a infecção. Coletar secreções respiratórias preferencialmente em até 72 horas do início dos sintomas.

• Diagnóstico Diferencial

  • Diagnóstico diferencial se estabelece entre outras causas de doença respiratória aguda:
  • • Resfriado comum;
  • • Hantavirose;
  • • Legionelose;
  • • Bronquiolite;
  • • Asma;
  • • Pneumonia;
  • • Dengue;
  • • Outras infecções virais (Coxsackie; echovírus; paramyxovírus; RSV; coronavírus; enterovírus).

• Acompanhamento

  • Síndrome Gripal:
    • Se ausência de fatores de risco de evolução desfavorável: acompanhamento ambulatorial, alertando para o retorno caso haja piora do estado clínico ou surgimento de sinais de gravidade;
    • Se presença de fatores de risco de evolução desfavorável: acompanhamento ambulatorial, com retorno em 48 horas ou em caso de sinais de gravidade.
  • Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG):
    • Internação hospitalar: para todos os casos de síndrome respiratória aguda grave (ou seja, presença de sinais de gravidade);
    • Internação em CTI: na presença de: choque; disfunção de órgãos vitais; insuficiência respiratória ou instabilidade hemodinâmica.

• Abordagem Terapêutica

  • Síndrome Gripal:
    • Paciente SEM fatores de risco de evolução desfavorável: sintomáticos e aumentar ingestão de líquidos
    • Paciente COM fatores de risco de evolução desfavorável: sintomáticos, aumentar ingestão de líquidos e antiviral (Oseltamivir).
  • Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): Sintomáticos, hidratação venosa, antiviral por 5 dias (Oseltamivir ou Zanamivir), antibioticoterapia e oxigenioterapia.
  • Tratamento Antiviral: Realizado com inibidores da neuraminidase por 5 dias, devendo ser iniciado nas primeiras 48 horas do início dos sintomas. Iniciar o tratamento independente da realização de vacinação, quando indicada. Indicação de tratamento: Crianças hospitalizadas com influenza presumida; crianças com influenza presumida ou confirmada com doença grave, complicada ou progressiva; infecção por influenza em crianças com alto risco de complicações, independente do estado vacinal.
  • Oseltamivir (Tamiflu®):
    •  < 3 meses: 12 mg VO 12/12 horas por 5 dias;
    • 3-5 meses: 20 mg VO 12/12 horas por 5 dias
    • 6-11 meses: 25 mg VO 12/12 horas por 5 dias;
    • ≥ 1 ano, até 15 kg: 30 mg VO 12/12 horas por 5 dias;
    • ≥ 1 ano, 15-23 kg: 45 mg VO 12/12 horas por 5 dias
    • ≥ 1 ano, 23-40 kg: 60 mg VO 12/12 horas por 5 dias;
    • ≥ 1 ano, > 40 kg: 75 mg VO 12/12 horas por 5 dias;
    • Adulto: 75 mg VO 12/12 horas por 5 dias.
  • Zanamivir: Crianças ≥ 7 anos e adultos: 2 inalações de 5 mg (10 mg) 12/12 horas por 5 dias.
    • Indicado somente em casos de impossibilidade clínica da manutenção do uso de oseltamivir;
    • Contraindicado em menores de cinco anos para tratamento ou para quimioprofilaxia e para todo paciente com doença respiratória crônica pelo risco de broncoespasmo severo;
    • Não pode ser administrado em paciente em ventilação mecânica pois pode obstruir os circuitos do ventilador.
  • Antibioticoterapia: Recomendada em todos os pacientes com síndrome respiratória aguda grave, pela possibilidade de infecção bacteriana primária ou associada. Vide capítulo de ‘Pneumonia’. Também deve ser realizado na presença de complicações bacterianas associadas.

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