Uma das situações comuns numa sala de emergência é a chegada de pacientes em insuficiência respiratória aguda ou com importante rebaixamento do nível de consciência, requisitando uma intubação orotraqueal.

A sequência rápida de intubação é formada por uma sequência de passos que visam garantir a segurança do paciente durante o procedimento e aumentar a chance de sucesso na primeira tentativa de intubação. Ela é uma técnica já consagrada e sempre citada, e inclui um passo muito importante que é a pré-oxigenação.

A sequência rápida de intubação propõe a pré-oxigenação, seguida da sedação e, depois, do bloqueio neuromuscular para que se realize a intubação.

A pré-oxigenação visa deixar o paciente com uma saturação de oxigênio alta e denitrogenar sua via aérea. Isso garante que, durante o período de apneia da sequência rápida de intubação, o paciente não irá dessaturar.

Contudo, pacientes em delirium hiperativo, ou que estão agitados e agressivos por outros motivos, não permitem uma etapa de pré-oxigenação adequada, e, se esses pacientes possuírem uma saturação de 93% ou menos que isso, provavelmente, eles irão dessaturar durante o processo de intubação.

Com isso em mente, autores americanos publicaram um estudo no Annals Of Emergency Medicine propondo uma sequência lenta de intubação no departamento de emergência. Eles fizeram um estudo prospectivo e observacional com pacientes no setor de emergência que não possuíam condições médicas ou mentais que permitissem uma pré-oxigenação adequada, mesmo após tentativas de se realizar isso. Por exemplo, os pacientes não toleravam os dispositivos de oxigenação, retiravam a máscara ou não se mantinham calmos e adequados no leito. Antes desses pacientes serem submetidos à sequência lenta de intubação, os médicos tentavam acalmar eles, ajudavam eles a segurar os dispositivos de oxigenação e explicavam a importância daquele passo.

Caso os pacientes não tolerassem a pré-oxigenação, administrava-se uma dose inicial de 1 mg/Kg de quetamina. A quetamina é um sedativo que gera um efeito dissociativo e permite que o paciente reduza seu nível de consciência, mas mantenha reflexos respiratórios e respiração espontânea.

Quando o paciente estava já dissociado, era colocado na posição adequada para pré-oxigenação (com a cabeceira da cama a 30º) e, então, se colocava o dispositivo necessário para se alcançar uma pré-oxigenação adequada (SpO2 > 94%): máscara não reinalante, máscara de ventilação não invasiva com pressão positiva. Após 3 minutos recebendo a pré-oxigenação, os pacientes simultaneamente recebiam um relaxante muscular e um cateter nasal de oxigênio para manter uma oferta contínua de oxigênio garantindo a denitrogenação da via aérea, e era intubado.

A sequência lenta de intubação propõe a sedação (dissociativa mantendo a respiração espontânea do paciente), seguida da oxigenação e, depois, do bloqueio neuromuscular para que se realize a intubação.

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Entre maio de 2011 e dezembro de 2013, os autores conseguiram recrutar 64 pacientes que se adequavam ao protocolo, sendo que 62 entraram na análise final. Desses, um total de 60 pacientes foram intubados e a equipe médica optou por não intubar 2 pacientes após uma reavaliação clínica. Nenhum paciente teve apneia antes da aplicação do bloqueador neuromuscular, êmese durante o procedimento, parada cardíaca ou óbito.

Esse trabalho propõe uma nova metodologia a ser utilizada para se garantir uma intubação segura. Chama atenção o uso da quetamina, uma droga que comumente não deprime o centro respiratório, diferente de outras drogas, como o midazolam e o propofol.

Ainda assim, é importante ressaltar que isso pode sim ocorrer mesmo com as doses utilizadas no estudo e o médico deve estar atento a uma indesejada apneia. Por isso, devemos sempre ter como primeiro passo de toda intubação a preparação de todo o material e as drogas necessárias!

Apesar de precisarmos de maiores comprovações da eficácia e da segurança desse método com novos estudos, ele se apresenta como uma boa alternativa quando bem indicado e aplicado.

Referências:

• Weingart SD. Preoxygenation, reoxygenation, and delayed sequence intubation in the Emergency department. J Emerg Med. 2011; 40(6): 661-67
• Weingart SD, Trueger NS, Wong N, Scofi J, Singh N, Rudolph SS. Delayed sequence intubation: a prospective observational study. Ann Emerg Med. 2015; 65(4): 349-55.
• Driver BE, Reardon RF. Apnea after low-dose ketamine sedation during attempted delayed sequence intubation. Ann Emerg Med. 2017; 69(1):34-35
• https://emcrit.org/dsi/

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