As 5 doenças dermatológicas que todo clínico deve conhecer

Nas doenças dermatológicas, é indispensável a exposição completa da pele e exame das mucosas oral, genital e ocular.

A dermatologia é uma especialidade médica de acesso direto, isto é, o médico pode cursar sem haver necessidade de realizar dois anos de residência em clínica médica. Mas nem por isso o seu conteúdo está distante do dia a dia do clínico. 

Durante a formação do residente de dermatologia, há treinamento em setores de clínica médica e emergência. O residente de medicina interna em geral tem contato com a dermatologia através de pareceres entre as especialidades, e tem a opção de passar pelos ambulatórios de dermatologia, sendo altamente incentivado a ter experiência com as doenças de pele mais frequentes e as potencialmente mais graves. 

Saiba mais: O que é epidermólise bolhosa?

A interação entre as duas especialidades é importante porque tanto as doenças dermatológicas podem causar comprometimento sistêmico, como muitas doenças sistêmicas se manifestam inicialmente através da pele.  

Separamos para vocês cinco doenças que são ícones do trabalho conjunto entre dermatologia e medicina interna. 

Farmacodermia 

A farmacodermia é um dos tipos de reação adversa mais comuns, ocorrendo tanto em pacientes ambulatoriais como nos internados. As drogas comumente envolvidas são antibióticos, em especial os beta-lactâmicos, anticonvulsivantes, sulfas, alopurinol e AINE. Eventualmente podem ser causadas por fitoterápicos, suplementos alimentares ou vitaminas.  

Neste texto, iremos abordar as farmacodemias mais comuns no dia a dia e as mais graves. 

Principais doenças dermatológicas associadas a fármacos

  • Exantema maculopapular 
  • Pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA) 
  • Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) 
  • Necrólise epidérmica tóxica (NET) 
  • Reação a drogas com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS) 

O atendimento médico sempre começa com uma boa história clínica e exame físico. Nas doenças dermatológicas, é indispensável a exposição completa da pele e exame das mucosas oral, genital e ocular. O foco é identificar os sinais de alerta que sugerem farmacodermias graves, como PEGA, SSJ/NET e DRESS, permitindo uma abordagem precoce. A primeira medida sempre é a suspensão do medicamento mais provável de ser causador do quadro e, se possível, de todos os outros não essenciais.

É importante identificar a data de início de todos os medicamentos que o paciente usa regularmente. Além disso, avaliar os remédios que usou de maneira esporádica nas últimas 12 semanas. Na maioria das farmacodermias, o tempo entre a introdução do medicamento e o início dos sintomas é de 10 a 21 dias, mas pode ser mais precoce em casos de reexposição e mais longo em casos de DRESS, geralmente até 12 semanas.

Além da suspensão do medicamento, pode ser necessária conduta mais agressiva, com internação hospitalar e medicação sistêmica.

Sinais de gravidade na farmacodermia

  • Febre;
  • Edema facial; 
  • Linfadenopatia; 
  • Pústulas ou bolhas; 
  • Alvos atípicos ou máculas eritemato-violáceas e alvos sensíveis ou dolorosas em tronco;
  • Descolamento da pele e/ou sinal de Nikolsky;
  • Acometimento de mucosa;
  • Sintomas sistêmicos;
  • Eosinofilia;
  • Linfócitos atípicos; 
  • Aumento transaminases; 
  • Piora da função renal.

Preparamos uma tabela com as principais dicas para o diagnóstico diferencial entre essas doenças e o seu manejo inicial. Vale considerar o acompanhamento em conjunto com o dermatologista.  

Doença Clínica  Laboratório  Tratamento
Exantema maculopapular   Rash difuso, maculopapular eritematoso de início no troco. As lesões podem confluir, formando placas. 

Prurido é comum. 

Raramente acomete mucosa. 

Usualmente normal. 

Pode haver eosinofilia. 

Suspensão da droga. 

Anti-histamínicos para prurido. 

PEGA  Pústulas milimétricas não foliculares sob fundo de eritema. 

Início em áreas intertriginosas. Febre é frequente. Prurido e ardência são comuns. 

Leucocitose com neutrofilia. Pode ter eosinofilia.  Suspensão da droga. 

Avaliar medicamento sistêmico dependendo da gravidade.  

Stevens-Johnson/NET  Pródromos sistêmicos com febre e sintomas gripais.  Acometimento de mucosas, inclusive dos olhos, onde pode deixar sequelas. Máculas eritemato- violáceas e alvos atípicos iniciados no tronco. Lesões com sensibilidade ou dor. Evolui com descolamento da epiderme: 

< 10%: SSJ 

10-30% overlap 

> 30%: NET 

 

Aumento marcadores inflamatórios. 

Comprometimento sistêmico, com risco de infecções e distúrbios hidro-eletrolíticos. 

Insuficiência renal. 

 

Suspensão da droga. 

Suporte clínico. 

Cuidados em unidades de queimados, com curativos diários. 

Apesar de controverso, considerar uso de corticoides sistêmicos ou ciclosporina precocemente.  

DRESS  Exantema mais comum tipo maculopapular. Febre, edema facial, linfadenopatia, hepatite, hepatomegalia e desconforto abdominal.  Eosinofilia. 

Hepatite. 

Insuficiência renal. 

Desconforto respiratório e hipoxemia. 

Pode ser gatilho para doença autoimune. 

Suspensão da droga. 

Corticoide sistêmico, dose imunossupressora. 

Lúpus Eritematoso Cutâneo   

O LES acomete predominantemente mulheres jovens e em idade fértil. Aproximadamente 70% dos pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico apresentam manifestações de lúpus cutâneo ao longo da vida. Frequentemente as lesões cutâneas podem ser o primeiro motivo de levar o paciente a procurar auxílio médico. Como suspeitar que as lesões de pele são causadas pelo LES? 

  • Mulher jovem em idade fértil; 
  • Lesões em face e colo;
  • Fotossensibilidade;
  • Sintomas sistêmicos, principalmente fadiga;
  • Artralgias e artrite.

Em muitos casos, pode haver apenas o acometimento cutâneo, sendo considerado o Lúpus Eritematoso Cutâneo. Na tabela abaixo, mostramos as formas clínicas mais frequentes: 

LE cutâneo agudo  Erupção malar em asa de borboleta. 

Rash maculopapular ou quadro com bolhas tipo necrólise epidérmica tóxica símile em áreas expostas 

Fotossensibilidade. 

Lúpus cutâneo subagudo  Placas eritemato-descamativas ou anulares/policíclicas em áreas de tronco superior e MMSS, poupando região centrofacial.   

Fotossensibilidade marcante.  

Presença anti-Ro (SSA). 

Lúpus discoide (Lúpus cutâneo crônico)  Mais comum face, couro cabeludo, região cervical e auricular. 

Placas eritematosas infiltradas com presença de tampões foliculares, telangiectasias, descamação e hiperceratose.  

Após involução, deixa cicatriz hipocrômica e atrófica. No couro cabeludo, pode evoluir para alopecia cicatricial.   

Todo paciente portador de Lupus Eritematoso Cutâneo deve ser avaliado com relação à possibilidade de acometimento sistêmico. A presença de sinais inflamatórios sistêmicos e artrite são de fácil avaliação pelo exame clínico, mas é necessário solicitar alguns exames: 

  • Marcadores inflamatórios: proteína C-reativa, VHS e relação albumina/globulina
  • Hemograma
  • Marcadores de autoimunidade: FAN, anti-DNA, anti-SM, anti-Ro e complemento
  • EAS com pesquisa de proteinúria e dismorfismo eritrocitário

O diagnóstico definitivo do LE cutâneo é realizado pela biópsia das lesões, com a correlação clínico-histopatológica. O tratamento de todas as formas de lúpus envolve medidas rígidas de fotoproteção. Para casos de lúpus eritematoso cutâneo, geralmente utiliza-se os corticoides/inibidores da calcineurina tópicos e hidroxicloroquina.

Em casos refratários, considera-se o uso de imunossupressores como metotrexato. O tratamento do Lupus Sistêmico envolve, além do uso da hidroxicloroquina, corticoide sistêmico e outros imunossupressores (azatioprina, micofenolato de mofetila, pulsoterapia com ciclofosfamida). O uso de imunobiológicos como belimumabe é indicado para casos refratários.   

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Psoríase  

A psoríase apresenta dois picos de incidência, na quarta e sexta décadas de vida. Apesar de haver várias formas clínicas, a mais comum é a psoríase vulgar, na qual há placas eritematosas bem delimitadas recobertas por escamas esbranquiçadas ou prateadas, predominando nas regiões extensoras (cotovelo e joelho), couro cabeludo, região sacral e sulco interglúteo. O envolvimento ungueal é um marco importante, pois indica maior chance de acometimento articular. As principais alterações ungueais são depressões puntiformes (pitting), onicólise, manchas em óleo e leuconiquia.  

O diagnóstico da psoríase é clínico e a biópsia pode ser realizada apenas em casos duvidosos.  

Há várias opções de tratamento, sendo as mais comuns: 

  • Tópico: derivados do coaltar, análogos da vitamina D, tacrolimo; 
  • Sistêmico: fototerapia, acitretina, metotrexato, ciclosporina, imunobiológicos (inibidores do TNF alfa, inibidores da IL 12/23, inibidores da IL-17, inibidores da IL-23, dentre outros).

O clínico participa do tratamento da psoríase em três aspectos: 

  1. Artrite psoriásica; 
  2. Risco cardiovascular;
  3. Avaliação de comorbidades associadas. 

Artrite Psoriásica 

Em aproximadamente 70% dos casos, a artrite surge depois das manifestações cutâneas da psoríase. É importante que o clínico questione sobre a presença de sintomas relacionados à artrite para pacientes portadores de psoríase. A artrite psoriásica é considerada uma das artropatias soronegativas, pois o fator reumatoide é negativo. A suspeita diagnóstica é mais fácil quando há lesões de pele concomitantes.

A presença de psoríase moderada a grave, acometimento de couro cabeludo, sulco interglúteo e unhas alertam para o maior risco de desenvolver artrite. De maneira geral, o critério de CASPAR é aplicado para o diagnóstico. 

Ao exame físico, a avaliação de articulações edemaciadas e dolorosas, além da pesquisa de sítios dolorosos das entesites pode ser executada pelo médico generalista. O tratamento é feito com imunossupressores convencionais, imunobiológicos ou medicamentos sistêmicos tipo inibidores da JAK (janus quinase). Os tipos mais comuns são: 

Oligoartrite periférica assimétrica  Assimétrica. 

Grandes articulações, como joelho. 

Poliartrite periférica simétrica  Simula artrite reumatoide, acometendo pequenas articulações de mãos, punhos e cotovelos. 
Axial  Sacroileíte e/ou espondilite semelhante à espondilite anquilosante. 

Assimétricas e aleatórias. 

Acometimento da coluna vertebral.  

Interfalangeanas distais  Frequentemente associada ao acometimento ungueal. 
Dactilite  Aumento de volume de todo o dedo, com aspecto de “dedo em salsicha” 
Artrite mutilante  Poliartrite destrutiva, deformante, com destruição óssea e anquilose articular. 

Nas mãos e pés, pode haver encurtamento dos dedos, com aspecto em “telescópio”. 

Entesite  Inflamação dos sítios de inserção dos tendões, ligamentos e cápsula articular no osso. 

Risco Cardiovascular 

A psoríase é uma doença inflamatória crônica e hoje reconhecida como fator de risco independente para doença cardiovascular. Por isso, mesmo um jovem sem fatores de risco tradicionais, deve ser considerado para complicações isquêmicas, como angina e infarto. Além disso, a prevalência de fatores de risco tradicionais, como hipertensão, obesidade e síndrome metabólica é maior nos pacientes com psoríase. A fisiopatologia da psoríase tem aspectos semelhantes com a da ateroesclerose.

De maneira geral, todos os pacientes com psoríase devem ser rastreados para síndrome metabólica e orientados com relação a importância de promoção de hábitos saudáveis e controle dos fatores de risco tradicionais, como hipertensão e obesidade. Ainda vem sendo estudado na literatura se o tratamento precoce com medicamentos sistêmicos é capaz de atuar prevenindo também o risco cardiovascular.  

Abordagem ao paciente com lesões bolhosas – é pênfigo? 

O capítulo das doenças dermatológicas bolhosas é muito extenso nos livros de dermatologia. Longe deste texto querer esgotar o assunto. Mas o que o internista precisa conhecer? As doenças graves, com risco de repercussão sistêmica. Antes de olhar a tabela abaixo, leia o trecho sobre farmacodermia, pois SSJ e a NET podem também se apresentar com bolhas, relacionadas ao descolamento da epiderme. 

Vale relembrar a importância de uma boa anamnese, com detalhes sobre o período de início da doença, a evolução (surtos x progressivo) e sintomas associados. Além disso, o exame físico deve incluir a avaliação da pele e mucosas.  

Doença  Características  Tratamento 
Herpes Simples  Vírus herpes simples 

Pródromos locais: dor leve, prurido, pinicação 

Vesículas agrupadas com base eritematosa. 

Aciclovir ou valaciclovir oral se tratamento precoce ou imunossuprimido.  

Aciclovir venoso se grave em imunossuprimido. 

Herpes Zoster  Vírus Varicela-Zoster 

Vesículas e pápulas sob fundo eritematoso, ocupando dermátomo.  Evolui para crostas.  

Não ultrapassa o dimídio.  

Sintoma principal: dor  

Aciclovir ou valaciclovir oral.  

Aciclovir venoso se imunossuprimido. 

Prednisona: Associar se zoster oftálmico, síndrome de Ramsay Hunt. Considerar se dor muito intensa. 

 

Dermatite Herpetiforme  Associada à enteropatia sensível ao glúten 

Vésico-pápulas eritematosas intensamente pruriginosas. Localização mais comum cotovelo, joelho e nádegas e região sacra.  

Dieta isenta de glúten é essencial.  

Dapsona 

Penfigóide Bolhoso  Bolhas tensas sob placas eritematosas urticariformes.   

Distribuição difusa e simétrica, com preferência por áreas flexoras. 

10-30% têm lesões orais.  

Pode estar associada com doenças neurológicas, medicamentos e possivelmente malignidade.   

1ª opção: corticoide  

 

Poupadores de corticoide: tetraciclina/doxiciclina +/- nicotinamida, dapsona, azatioprina, micofenolato de mofetila.  

Pênfigo Vulgar  Vesículas e bolhas frágeis que evoluem para erosões/exulcerações.  

Acometimento da cavidade oral predominante, podendo haver doença de pele ou não.  

Suporte, pelo risco de desidratação e infecção. 

Corticoide em dose alta + poupador imunossupressor (azatioprina e micofenolato) 

Rituximabe para casos graves.  

Pênfigo Foliáceo  Vesículas e bolhas flácidas superficiais, que facilmente se rompem. Erosões e escamocrostas.  

Localização:  áreas seborreicas, como face, couro cabeludo e tórax superior.  

Não há acometimento de mucosa.  

Suporte, pelo risco de desidratação e infecção. 

Corticoide em dose alta + poupador imunossupressor (azatioprina e micofenolato) 

Rituximabe para casos graves.  

Veja ainda: Equimose e outras alterações dermatológicas

Prurido 

O prurido é um sintoma bastante comum e muitas vezes subvalorizado pelo médico. Contudo, pode ser a primeira manifestação de uma doença sistêmica. Como avaliar um paciente com prurido na ausência de lesões de pele identificáveis?

Primeiro, o prurido é considerado agudo se < 6 semanas, e crônico, se > 6 semanas. A investigação do prurido crônico deve começar por uma boa anamnese, especialmente uma minuciosa revisão dos sistemas e exame físico completo. O passo-a-passo a seguir irá te ajudar nos casos mais comuns: 

  1. Examine toda a pele do paciente, procurando doenças dermatológicas relacionadas a prurido, como escabiose, dermatite atópica e penfigóide bolhoso. Se houver suspeita deste grupo de doenças, siga o tratamento da doença dermatológica específica. 
  2. Se o paciente não apresentar lesões de pele, ou apenas lesões inespecíficas relacionadas à coçadura (erosão, escoriações, liquenificação), considere a investigação de doenças sistêmicas, neurológicas ou causas psicogênicas. 
  3. A pele está seca? Em idosos, a xerodermia é particularmente comum. A Xerodermia pode ser a causa do prurido ou então um fator agravante em outras condições associadas. 
  4. O paciente usa medicamentos? Valorizar medicamentos introduzidos nos últimos 12 meses que possam causar prurido, como por exemplo a morfina. Perguntar sobre uso de drogas como opioides, cocaína e metanfetamina. 
  5. Pense em doenças sistêmicas. A cirrose biliar pode ter como primeira manifestação o prurido e a fadiga. Uma pista é o prurido acometendo regiões palmar e plantar. O prurido pode ocorrer como sintoma inicial da uremia e é particularmente comum nos pacientes em hemodiálise. Fique de olho nos linfonodos, baço e fígado. O prurido, principalmente após banho quente, pode ser o primeiro sinal de um linfoma, em especial o de Hodgkin.
  6. Em idosos, considere possibilidade de neoplasias, especialmente se prurido há menos de 12 meses e em pacientes que não estejam com screening de neoplasias atualizados. 
  7. Considere causas neurológicas, especialmente quando o prurido for em áreas localizadas (prurido braquirradial, notalgia parestésica) ou associado a sintomas como pinicação, dor ou dormência. 
  8. Solicite exames laboratoriais básicos (hemograma completo, função renal, hepatograma, testes de função tireoideana, glicemia de jejum e hemoglobina glicada). Considerar LDH, VHS, proteína-C reativa, ferritina, sorologia de hepatite B e C, anti HIV, vitamina B12, vitamina D e eletroforese de proteínas.  Considere outros exames de acordo com a suspeita clínica e idade do paciente. 
  9. Considere causa psicogênica.

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