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Nas cirurgias não cardíacas, muita atenção é dedicada à estimativa e prevenção do risco cardiovascular. De fato, o IAM é uma das principais complicações, mas não podemos nos esquecer que o risco da cirurgia vai além. As infecções, o sangramento e as complicações locais, como fístulas e deiscências, fazem parte do nosso dia a dia. Muitas vezes o paciente tem um coração saudável, mas um DPOC avançado ou um câncer terminal, o que certamente é subestimado se estimarmos apenas o risco cardiovascular.
Ao contrário dos eventos cardiológicos, não há consenso na melhor estratégia para prever complicações não-cardiovasculares. Isso porque as populações e as complicações são muito variadas, heterogêneas. O primeiro passo é identificar cenários e populações para as quais já existam calculadores específicas. As mais utilizadas são:
| Cirurgia | Calculadora | Comentário |
| Cardíaca | STS | Alguns autores preferem o Euroscore, por usar uma coorte mais recente, mas na maior parte dos estudos os resultados de ambos são equivalentes.
As principais variáveis de risco são NYHA III/IV, DM insulinodependente, doença arterial extra-cardíaca, nefropatia, hipertensão arterial pulmonar, cirurgia urgência e na aorta torácica. |
| Torácica (pulmonar) | ATS
E-PASS |
A ATS é da American Thoracic Society e direcionada aos pacientes com Câncer de Pulmão.
Já a E-PASS foi desenvolvida no Japão e leva em consideração cardiopatia ou pneumopatia avançada, diabetes melito, ASA e performance de status ruim. |
| Vascular | V-POSSUM | Há vários escores possíveis, mas o Índice de Risco Cardíaco Modificado (não é o mesmo das cirurigas gerais, mas sim um específico para vascular) e uma adaptação do POSSUM apresentam bons resultados.
As principais variáveis preditoras de risco são idade, insuficiência cardíaca, nefropatia, tabagismo e fibrilação atrial. |
| Ortopédica | RAT | A RAT é específica para cirurgias na coluna.
O E-PASS discutiremos adiante, foi estudado em vários tipos de cirurgia. Já o NHFS leva em conta idade, sexo, hemoglobina, status funcional, hemoglobina, presença de câncer e comorbidades e é especialmente útil no pré-operatório de cirurgia de fêmur. |
Mas o que fazer nas demais cirurgias? O primeiro passo é a avaliação clínica. Preditores da saúde como um todo sempre são importantes, como:
- Idade avançada
- Menor capacidade funcional
- Síndrome consumptiva e seus equivalentes
- Insuficiência renal
- Hepatopatia avançada
- Presença de câncer
Há outros escores que são úteis para cirurgias em geral, pois foram estudados em vários contextos:
- Índice de Charlson: mostra a presença de comorbidades. É um marcador prognóstico mesmo em internações clínicas, mas que em estudos de pré-operatório também foi muito bem.
- E-PASS, PAORisk e RQI apresentaram os melhores resultados em um estudo de comparação. Porém, um belo artigo de revisão sugere o POSSUM como melhor escore. A maior crítica é que o cálculo final do risco envolve variáveis intra-operatórias, de modo que ele é mais útil para avaliar os seus resultados (se estão como previstos ou não) do que para auxiliar na decisão pré-operatória se opera ou não. O POSSUm leva em consideração idade, sinais vitais, bioquímica, hemoglobina, ECG, a extensão da cirurgia e a perda sanguínea.
O que fazer então? Como não há consenso, sugerimos primeiro procurar se há um escore específico, como mostrado na tabela anterior. Se sim, utilize-o. Se não, avalie as variáveis gerais e use o Charlson para te ajudar a entender o quão doente seu paciente está. Mas a decisão final virá de sua ponderação do risco versus benefício individual da cirurgia proposta.
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Referências:
- How to better identify patients at high risk of postoperative complications? Current Opinion in Critical Care: October 2017 – Volume 23 – Issue 5 – p 417–423 doi: 10.1097/MCC.0000000000000445
- Preoperative Surgical Risk Predictions Are Not Meaningfully Improved by Including the Surgical Apgar Score: An Analysis of the Risk Quantification Index and Present-On-Admission Risk Models. Anesthesiology. 2015 Nov;123(5):1059-66. doi: 10.1097/ALN.0000000000000858.
- Clinical risk scores to guide perioperative management. Postgrad Med J. 2011 Aug;87(1030):535-41. doi: 10.1136/pgmj.2010.107169. Epub 2011 Jan 21.
11 abr. 2024 
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