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Hipoacusia, zumbido, vertigem, cefaleia e dormência facial. Qualquer médico que já trabalhou em uma emergência generalista sabe que esses são sintomas muito frequentes. Na maioria das vezes, não é possível fazer uma vasta gama de diagnósticos diferenciais apenas com essas queixas, devido à restrição de exames de maior tecnologia, limitando-se a diagnósticos sindrômicos, como vertigem de origem central ou periférica. Os principais diagnósticos etiológicos destas grandes síndromes são:

1) Vertigem Central

Acidente Vascular Encefálico Isquêmico
Vertigem Migranosa
Neurite vestibular (Labirintite)
Esclerose múltipla
Malformação de Chiari

2) Vertigem Periférica

Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB)
Schwannoma vestibular
Doença de Meniere
Síndrome de Ramsay Hunt

Tem-se notado um aumento de pacientes jovens com queixa de hipoacusia que receberam diagnóstico de Schwannoma do VIII nervo craniano, e com frequência em quadros avançados. Várias teorias já foram elaboradas, como a de um estudo Dinamarquês que tentou correlacionar o uso de aparelho celular com a incidência destes tumores, porém sem evidência clínica. Tal fato também poderia ser atribuído ao crescimento lento (em média 1-2mm ao ano) e ao atraso diagnóstico.

Os Schwannomas são tumores histologicamente benignos que crescem da bainha dos nervos periféricos a partir das células de Schwann, e quando se trata do VIII nervo craniano este era, antigamente, denominado Neurinoma do Acústico. Os Schwannomas Vestibulares (SV) possuem uma incidência anual de 1,5 casos a cada 100.000, sendo responsável por 8-10% dos tumores intracranianos, que em sua maioria absoluta das vezes, são unilaterais (95%). Apresentarem sintomatologia geralmente após os 30 anos de idade. A principal faixa etária acometida é após os 40 anos. A presença de SV bilateral é patognomônico de Neurofibromatose do Tipo II (NF2).

Devemos pensar neste tumor sempre que diante dos sinais e sintomas mais frequentes:

A tríade clínica é composta por perda auditiva (insidiosa e progressiva), zumbido (estridente) e desequilíbrio (vertigem verdadeira é incomum), podendo não estar completa, guardando as devidas porcentagens de apresentação dos sintomas, sendo 66% sem outros achados no exame físico além de perda auditiva.

Devemos ressaltar que o principal e mais precoce sintoma é a hipoacusia chegando a anacusia se nada for feito, portanto é de grande valia saber identificar as características da compressão do nervo vestíbulo coclear. Tem como característica a perda auditiva neurossensorial unilateral e zumbido. A perda auditiva é insidiosa e progressiva (na doença de Meniere, seu principal diagnostico diferencial, ela é flutuante). O zumbido é geralmente em tom agudo.

A investigação clínica e o diagnóstico do paciente devem passar por:

1) Estudos audiométricos e audiológico:

• Audiograma de tom puro (PTA): Avalia a funcionalidade da audição. Utilizado como teste de rastreio inicial. Identifica perda sensorial progressiva unilateral ou assimétrica para tons altos. (Também há perda desses tons com a idade e com exposição a ruídos, porém são simétricas).
• Avaliação da discriminação vocal (WRS): Medida mais sensível que o audiograma de tom puro para habilidade de comunicação.
• Outros: Eletronistamografia, Potencial miogênico evocado vestibular e Respostas auditivas de tronco encefálico (auxilia na avaliação do prognóstico). São uteis em tumores pequenos (>15mm de diâmetro).

2) Estudos radiológicos:

• Ressonância Magnética Nuclear (RMN): É o procedimento diagnostico de escolha. Geralmente isointensos em T1 e grandes SV são iso a heterogeneamente hiperintensos em T2. Difere-se do seu principal diagnostico diferencial (meningioma) pela presença de uma “cauda dural” (seta).

• Tomografia computadorizada: É a segunda opção para o diagnóstico, e o exame de escolha em paciente que tem contraindicação a RMN. Deve ser realizada para programação cirúrgica caso esta seja a opção terapêutica, para avaliação do acesso cirúrgico quanto a pneumatização da mastoide, anatomia da veia emissária (seta) e do seio sigmoide.

Tendo se levado em conta as características de taxa de crescimento e tamanho tumoral, preservação da audição, idade e comorbidades associadas ao paciente, pode-se assumir o seguinte fluxograma para o manejo no paciente (clique para ampliar):

Infelizmente pacientes com tumores > 2-2,5cm não permanecem com a audição preservada após o tratamento, independente de qual for realizado.

Sendo assim, evidencia- se a grande importância do diagnóstico precoce diante dos sintomas mais comuns, pois além de mudar o prognóstico diminuindo as possibilidades de morbidades associada a ressecção de Schwannomas gigantes (>4-4,5 cm), aumenta a probabilidade de se preservar a audição do paciente, a qual e algo imprescindível em qualquer idade, principalmente na idade de maior prevalência, por serem parte da população economicamente ativa.

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Referências:

• Long-term mobile phone use and the risk of vestibular schwannoma: a Danish nationwide cohort study.
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21712479
• Vertigem central e vertigem periférica (Artigo de Revisão).
  rmmg.org/exportar-pdf/907/v21n2s4a27.pdf
• Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines on the Role of Imaging in the Diagnosis and Management of Patients With Vestibular Schwannomas. https://www.cns.org/guidelines/guidelines-management-patients-vestibular-schwannoma/chapter_5
• Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Pathologic Methods and Prognostic Factors in Vestibular Schwannomas.
  https://www.cns.org/guidelines/guidelines-management-patients-vestibular-schwannoma/chapter_6

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