Princípio:

Embora o estado de mal epiléptico seja definido com mais de 30 minutos de crise(s) sem recuperação da consciência, como pode provocar dano ao SNC, predispondo a crises cada vez mais graves e de mais difícil controle, está indicado o tratamento precoce da crise a partir de 5 minutos de duração ,ou a partir da ocorrência de duas ou mais crises sem recuperação da consciência.

Essa condição pode causar mortalidade em 10-15% dos casos e, portanto, seu tratamento deve ser imediato. As mesmas causas de crises convulsivas autolimitadas podem causar o estado de mal epiléptico.

Abordagem:

1º) Estabilização (até 5 minutos): GLICEMIA CAPILAR; acesso venoso; coleta de exames; assegurar via aérea; fornecer oxigênio; Tiamina 100mg IM/IV, seguida por Glicose Hipertônica 50% 2 mL/Kg (~ 40 mL);

2º) A partir de 5 minutos: Diazepam (10 mg/2mL) 1-2 mg/minuto, IV diluído, até 10-20 mg de dose total;

3º) De 10-20 minutos Fenitoína (250 mg/5mL) 50 mg/minuto, IV, até 15-20 mg/Kg de dose total;
Administração: Diluída em 250-500 mL de SF 0,9%; NÃO DILUIR EM SG 5%; Monitorizar com ECG durante infusão;

4º) Após 20 minutos: Dose adicional de Fenitoína 5-10 mg/Kg + Preparar material para IOT;

5º)Fenobarbital (200 mg/2mL) 50-75 mg/minuto, IV diluído, até dose máxima de 10 mg/Kg; Opção: Valproato (100 mg/mL) 25-40 mg/Kg IV em 10 minutos;

6º) Dose adicional de Fenobarbital 10 mg/Kg (Se Valproato, dose adicional de 20 mg/kg);

7º) Refratário à Diazepam, Fenitoína e Fenobarbital → Anestesia geral em monitorização por Eletroencefalograma (Preferir propofol se paciente de risco para desmame ventilatório difícil):

• Midazolam (50 mg/10mL): Dose de ataque: 0,2 mg/kg IV em infusão lenta; Manutenção: 1-10 mcg/kg/min;
• Propofol (200 mg/20mL): Dose de ataque: 1-2 mg/kg IV em infusão lenta; Manutenção: 1-15 mg/kg/h;
• Pentobarbital (30 mg/mL): Dose de ataque: 10-15 mg/kg IV em 1 hora; Manutenção: 0,5-1,0 mg/kg/h.

8º) Associar 2º anestésico.

Doses  de manutenção dos principais anticonvulsivantes:

• Valproato Sódico (500 mg/Cp) 1500-2000 mg/dia em 3 doses;
• Fenitoína (100 mg/Cp) 200-400 mg/dia em 2-3 doses;
• Carbamazepina (200 mg/Cp) 600-1200 mg/dia em 2-3 doses;
• Fenobarbital (50 mg/Cp) 100-200 mg/dia em dose única;
• Clonazepam (1 mg/Cp) 0,04-0,2 mg/Kg/dia (2-10 mg/dia) em 2 doses;
• Topiramato (50 mg/Cp) 200-400 mg/dia em 3 doses

Tratamento do Status Epilepticus não convulsivo:

O tratamento deve ser baseado nas mesmas drogas utilizadas para o estado convulsivo, sendo a primeira opção a Fenitoína. Em casos refratários, pode ser considerado o uso de corticosteroides e plasmaférese.

O desaparecimento das crises clínicas nem sempre significa o fim das crises eletroencefalográficas, com persistência de EME não convulsivo. Pacientes que não respondem a estímulos externos 15 minutos depois de cessadas as crises devem, idealmente, ser monitorizados por EEG.