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Considerações importantes sobre o tratamento da hipertensão arterial (parte 2)

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Antes de iniciar este artigo se faz necessário uma ponderação em relação aos inibidores da ECA e os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA). Eles não devem ser usados conjuntamente. Estudos avaliaram que não há maior eficácia no duplo bloqueio dos produtos da renina e sim um aumento nos efeitos colaterais produzidos por estes medicamentos, principalmente hipercalemia, não é boa prática médica utilizar as duas classes de droga numa mesma prescrição.

Abordando a segunda linha de drogas anti-hipertensivas, contamos com os betabloqueadores, uma das principais classes de drogas, por vezes utilizados como terapia inicial por outras indicações (doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca), eles agem bloqueando os efeitos das catecolaminas nos receptores beta, alguns mais seletivos para os receptores cardíacos, alguns com ação no nos receptores alfa. Agem na redução da pressão arterial ao alterarem a frequência cárdica e a resistência vascular periférica. Em artigo anterior, fizemos uma abordagem mais detalhada dos betabloqueadores.

Ainda falando sobre drogas de segunda linha podemos citar os vasodilatadores, que alteram o metabolismo do óxido nítrico na parede endotelial provocando vasodilatação. A nitroglicerina é o grande exemplo dessa classe, com suas formas orais o mono e o dinitrato de isossorbida, o primeiro de maior meia vida. Importância deve ser dada com o uso concomitante com inibidores da fosfodiesterase 5 (sildenafil, tadalafil) e o risco aumentado de hipotensão. Os principais efeitos colaterais são a cefaleia e a taquifilaxia.

Ainda nas classes de vasodilatadores podemos citar também os diretos, que agem reduzindo a pressão arterial ao diminuir a resistência vascular periférica, são exemplos a hidralazina e o monoxidil. Pode ocorrer taquicardia reflexa com esses medicamentos e a hidralazina é marcada por induzir a cefaleia e lúpus medicamentoso; já o minoxidil costuma cursar com hirsutismo. Esses medicamentos devem ser evitados no infarto agudo do miocárdio, no aneurisma dissecante de aorta e no sangramento neurológico agudo.

Os agentes alfa bloqueadores são antagonistas às catecolaminas nos receptores alfa periféricos, agem vasodilatando os vasos sanguíneos sem aumentar a frequência cardíaca. São representados pela doxazosina e pela prazosina, têm papel importante no tratamento da hiperplasia prostática benigna e são fracos no tratamento da PA em monoterapia. Outra grande utilidade é em pacientes com feocromocitoma, principalmente no alfa bloqueio pré-ressecção do tumor. Podem causar incontinência urinária em mulheres e geralmente sofrem com efeito de tolerância, sendo necessário aumentar a dose.

Os agentes de ação central estimulam os receptores alfa no sistema nervoso central reduzindo assim a ação dos barorreceptores, a produção de renina, o acúmulo de sódio e água e a resistência vascular periférica. Podem ser utilizados em ouras situações como síndrome das pernas inquietas, diarreia pela neuropatia diabética e na hiperatividade simpática em pacientes cirróticos, entre outras. Os principais medicamentos são a metildopa, seguro na gestação, pode provocar galactorreia, anemia hemolítica e disfunção hepática, já a clonidina pode causar sonolência, fadiga, disfunção erétil e efeito rebote com a retirada abrupta do medicamento.

O tratamento medicamentoso pode ser iniciado em pacientes em estágio I de hipertensão e geralmente indica-se já iniciar terapia dupla em pacientes com hipertensão estágio II. A maneira correta de se medir a pressão e fazer o diagnóstico de hipertensão bem como suas classificações estão disponíveis no Whitebook.

Alguns autores advogam iniciar monoterapia e atingir dose máxima do medicamento antes de introduzir outro na prescrição; já outros preferem sinergismo entre medicamentos com doses menores e menos efeitos colaterais, na prática clínica a decisão deve ser individual.

Por fim alguns estudos mostram que pacientes negros respondem melhor a vasodilatadores e bloqueadores de canal de cálcio, porém nem sempre esses resultados podem ser extrapolados para a nossa população tendo em vista nossa alta miscigenação.

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Autor:

Gabriel Quintino Lopes

Sou especialista em clínica médica e atualmente estou cursando o último ano de cardiologia no Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro (IECAC). Completei minha graduação em Medicina em 2012 pela Unigranrio. Trabalho nos CTI dos Cer Leblon e na unidade Cardiointensiva do hospital São Lucas.

Referências:

  • MALACHIAS, MVB et al . 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 10 – Hipertensão na Criança e no Adolescente. Arq. Bras. Cardiol.,  São Paulo ,  v. 107, n. 3, supl. 3, p. 53-63,  set.  2016.
  • Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31:1281.
  • Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017. ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71:e13.

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