Página Principal > Colunistas > Desmame de benzodiazepínicos em UTIP: o que precisamos saber
desmame de opioides

Desmame de benzodiazepínicos em UTIP: o que precisamos saber

Tempo de leitura: 7 minutos.

De acordo com o número de dias de uso de infusão contínua de benzodiazepínicos, a criança pode ser classificada em três categorias de risco para o desenvolvimento de síndrome de abstinência¹:

  • Risco mínimo: uso de benzodiazepínicos em infusão contínua por período inferior a cinco dias;
  • Risco moderado: uso de benzodiazepínicos em infusão contínua por 5 a 14 dias;
  • Risco elevado: uso de benzodiazepínicos em infusão contínua por período superior a 14 dias¹.

Após cinco dias em uso de benzodiazepínicos em infusão contínua, mais de 50% das crianças em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) evoluem para síndrome de abstinência. Portanto, o paciente deve ser considerado em risco moderado para o desenvolvimento dessa síndrome (GRAU DE RECOMENDAÇÃO = C). Além disso, pacientes que requerem midazolam acima de 0,35 mg/kg/hora ou que receberam doses cumulativas de midazolam superiores a 40 a 60 mg/kg também devem ser considerados de alto risco1,2,3,4,5.

O desmame de benzodiazepínicos em UTIP é bastante controverso. Para alguns autores, quando os benzodiazepínicos forem utilizados em infusão contínua por menos de cinco dias, não há necessidade de redução gradual de doses, sendo o desmame indicado de acordo com a extubação6,7. No entanto, outros pesquisadores recomendam que as doses devam ser reduzidas em 10 a 15% a cada seis a oito horas mesmo quando forem usados por um período inferior a três ou cinco dias8. A criança deve ser avaliada a cada quatro horas, no mínimo, para a presença de manifestações clínicas de abstinência¹.

Para pacientes com risco moderado, Saul e Robinson (2018) orientam a seguinte estratégia de desmame¹:

  • Reduzir a infusão contínua do benzodiazepínico em 20% da dose inicial a cada 24 horas. Avaliar a criança a cada quatro horas utilizando um escore validado para a avaliação de síndrome de abstinência;
  • Se houver sinais de abstinência, reduza a velocidade de desmame para 10% ao dia ou considere não desmamar por 24 horas. Nesse caso, reavalie o paciente e retorne o desmame para 20% ao dia, se indicado. Mantenha a monitoração para sinais de abstinência por, no mínimo, 48 horas após a cessação do desmame;
  • Se o paciente apresentar abstinência moderada a grave, reintroduza o medicamento ou adicione outro benzodiazepínico. Considere iniciar clonidina¹.

Já em pacientes com risco elevado para abstinência, Saul e Robinson (2018) recomendam¹:

  • Reduzir a infusão contínua do benzodiazepínico em 10% da dose inicial a cada 24 horas. Avaliar a criança a cada quatro horas utilizando um escore validado para a avaliação de síndrome de abstinência;
  • Se houver sinais de abstinência, reduza a velocidade de desmame para 5% ao dia ou considere não desmamar por 24 horas. Nesse caso, reavalie o paciente e retorne o desmame para 10% ao dia, se indicado. Mantenha a monitoração para sinais de abstinência por, no mínimo, 48 horas após a cessação do desmame;
  • Se o paciente apresentar abstinência moderada a grave, reintroduza o medicamento ou adicione outro benzodiazepínico. Considere iniciar clonidina¹.

Em geral, a maioria dos autores relata que os pacientes em uso de benzodiazepínicos por um período superior a cinco dias ou mesmo por um período inferior, mas com doses acimas das recomendadas, beneficiam-se da introdução de agentes enterais de longa ação o mais precocemente possível6,9,10. Para esse tipo de abordagem, devemos nos atentar para as seguintes recomendações¹:

  • A criança deve estar em condições de usar medicamentos por via enteral;
  • A dose total diária do benzodiazepínico enteral não deve ultrapassar as doses máximas recomendadas! Deve-se tomar cuidado na hora da conversão!!!!

Se esses itens não são encontrados, recomenda-se o desmame somente por via intravenosa (IV)¹.

LEIA MAIS: ‘Libertação da UTI’ – o ABCDEF bundle

Para a conversão de midazolam IV para lorazepam por via enteral, pode-se calcular a dose diária total de midazolam (em mg) administrada ao paciente por infusão contínua somada às doses adicionais efetuadas em bolus. O valor encontrado deve ser dividido por 12. Com isso encontra-se a dose diária total inicial de lorazepam a ser administrada por via enteral. Essa dose pode então ser dividida a cada quatro a seis horas e a infusão contínua de midazolam é reduzida em 50% após a segunda dose de lorazepam e nas outras subsequentes, com consequente suspensão do midazolam após a quarta dose de lorazepam8,9,11,12. O lorazepam pode ser então reduzido em 20% da dose inicial a cada 24 horas (caso o paciente seja de risco moderado) ou 10% da dose inicial a cada 24 horas, se o paciente for de risco elevado13.

Alguns serviços usam dose equivalente de diazepam enteral ao invés de lorazepam. Para a conversão de midazolam IV para diazepam enteral, calcula-se a dose total diária de midazolam em 24 horas e divide-se o valor encontrado por 3. O resultado é a dose diária total de diazepam enteral para 24h. Essa quantia deve ser dividida para ser administrada a cada quatro ou seis horas7. Para o desmame, pode-se reduzir a infusão de midazolam em 50% 30 minutos após a primeira dose enteral de diazepam. Após, descontinua-se a infusão de midazolam IV 30 minutos após a segunda dose de diazepam enteral1,14.

Outro modo de se efetuar o desmame é reduzindo a dose de midazolam em 1/3 a partir da segunda dose de diazepam, reduzir novamente a dose de midazolam em 1/3 a partir da quarta dose de diazepam, suspender a dose de midazolam após a sexta dose de diazepam e reduzir a dose de diazepam 10-20% a cada 24 horas até chegar a 0,05mg/Kg5. Em seguida, reduzir a frequência para a cada oito horas por 24h. Depois, passe para 12/12h por 24h, depois somente uma vez ao dia e suspenda após1,14,15,16. Para Saul e Robinson (2018), a conversão de midazolam IV para diazepam enteral só pode ser feita se o paciente estiver recebendo uma dose de midazolam igual ou inferior a 1,5 mcg/kg/min (0,09 mg/kg/h)15.

Outros serviços não aplicam dose equivalente e iniciam a terapia com diazepam 0,1 – 0,2 mg/kg/dose (máximo de 2 mg) a cada seis horas ou oito horas, dependendo do quadro clínico da criança1,5,6,16. O lorazepam é preferível ao diazepam, pois esse último apresenta metabólitos ativos com duração de ação e meia-vida variáveis. O principal metabólito do diazepam, o N-desmetildiazepam, apresenta meia-vida aproximada de 60 horas16. Alguns autores sugerem o uso de clorazepato dipotássico como alternativa ao diazepam6. Entretanto, a escolha deve ser baseada no medicamento e na forma de apresentação disponíveis na unidade.

Se sintomas de síndrome de abstinência aos benzodiazepínicos são observados, administra-se uma dose de resgate com lorazepam IV (0,05- 0,1 mg/kg) e a titulação da infusão contínua deve ser reduzida8. Contudo a formulação de lorazepam por via parenteral não se encontra disponível no Brasil17. Sendo assim, podemos utilizar o midazolam como alternativa.

Lembrem-se que:

  • NÃO deve ocorrer nenhuma redução da dose no dia da conversão para a via enteral¹;
  • As doses devem ser arredondadas para cima ou para baixo para assegurar a precisão da administração (por exemplo, 1,95 mL – arredondar para 2 mL)¹;
  • Se não houver sinais de abstinência, o desmame pode ser feito reduzindo a frequência de administração (por exemplo: estava de 6/6h, podemos passar para de 8/8h); Mas, ao se omitir doses, certifique-se de que as doses restantes estão uniformemente espaçadas¹.

É médico e também quer ser colunista do Portal da PEBMED? Inscreva-se aqui!

Autora:

Roberta Esteves Vieira de Castro

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença. Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes. Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil pela Universidade Federal Fluminense (Linha de Pesquisa: Saúde da Criança e do Adolescente). Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Vitória (Americas Medical City) no Rio de Janeiro. Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) no Rio de Janeiro. Acompanhou as Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica e Cardiaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox. Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Membro da American Delirium Society (ADS).

Referências:

  1. SAUL, R.; ROBINSON, L. Drug (opioid or benzodiazepine) withdrawal syndrome – prevention and management. Disponível em: <https://www.gosh.nhs.uk/sites/all/modules/contrib/copyprevention/transparent.gif>. Acesso em: 10 de jul. 2018.
  2. BEST, K. et al. Patterns of Sedation Weaning in Critically Ill Children Recovering from Acute Respiratory Failure. Pediatric Critical Care Medicine, v. 17, n. 1, p. 19-29, jan. 2016.
  3. BEST, K.; BOULLATA, J.; CURLEY, M. Risk factors associated with iatrogenic opioid and benzodiazepine withdrawal in critically ill pediatric patients: a systematic review and conceptual model. Pediatric Critical Care Medicine, v. 16, n. 2, p. 175-83, Feb. 2015.
  4. HARRIS, J. et al. Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assessment in critically ill infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare professionals. Intensive Care Medicine, v. 42, p. 972-86, 2016.
  5. BENNETT, M. et al. Sedation and analgesia withdrawal. Nottingham: Nottingham University Hospitals, 2013. Disponível em: <https://www.nuh.nhs.uk/handlers/downloads.ashx?id=61141>. Acesso em: 24 mai. 2016.
  6. FERNÁNDEZ-CARRIÓN, F. et al. Withdrawal syndrome in the pediatric intensive care unit. Incidence and risk factors. Medicina Intensiva, v. 37, n. 2, p. 67-74, mar. 2013.
  7. BUCKLEY, D. Starship Withdrawal of Analgesia and Sedation. Starship Children’s Hospital, 2016. Disponível em: <http://www.adhb.govt.nz/PICU/Protocols/General/Drug%20Withdrawal%20Protocol.pdf>. Acesso em: 02 jul. 2016.
  8. PIRES, R. B.; FIORETTO, J. R.; MYLLER, G. Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular. In: FIORETTO, J.R.; BONATTO, R. C.; CARPI, M. F.; RICCHETTI, S. M.Q.; MORAES, M. A. UTI pediátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. Cap. 8. p. 58-76.
  9. SIMONE, S.; SORCE, L. Analgesia, Paralytics, Sedation and Withdrawal. In: REUTER-RICE, K.; BOLICK, B. Pediatric Acute Care. A Guide for Interprofessional Practice. Burlington: Jones & Bartlett Learning, 2012. Chapter 21, p. 151-87.
  10. DAS-TASKFORCE. Evidence and consensus based guideline for the management of delirium, analgesia, and sedation in intensive care medicine. Revision 2015 (DAS-Guideline 2015). German Medical Science, v. 13, doc. 19, Nov. 2015.
  11. TOBIAS, J. Tolerance, withdrawal, and physical dependency after long-term sedation and analgesia of children in the pediatric intensive care unit. Critical Care Medicine, v. 28, n. 6, p. 2122-32, June 2000.
  12. KUDCHADKAR, S. R. et al. Pain and Sedation Management. In: NICHOLS, D. G.; SHAFFNER, D. H. Rogers’ Textbook of Pediatric Intensive Care. 5. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, 2016. Chapter 14, p. 132-64.
  13. STARSHIP CHILD HEALTH. Weaning of Opioids and Benzodiazepines, 2017. Disponível em: https://www.starship.org.nz/for-health-professionals/starship-clinical-guidelines/w/weaning-of-opioids-and-benzodiazepines/. Acesso em: 10 de jul. 2018.
  14. ST GEORGE’S HEALTHCARE. PICU Sedation and analgesia weaning Guideline, 2016. Disponível em: <http://www.georgespicu.org.uk/wp-content/uploads/bsk-pdf-manager/2016/12/Sedation-Weaning-PICU-2016.pdf>. Acesso em: 10 de jul. 2018.
  15. CUNLIFFE, M. et al. Managing sedation withdrawal in children who undergo prolonged PICU admission after discharge to the ward. Paediatric Anaesthesia, v. 14, n. 4, p. 293-8, 2004.
  16. TOBIAS, J. Pain management for the critically ill child in the pediatric intensive care unit. In: SCHECHTER, N.L.; BERDE, C.D.; YASTER, M. Pain in Infants, Children, and Adolescents. 2. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Chapter 44. p. 807-40.
  17. LAGO, P. M.; MOLON, M. E.; PIVA, J. P. Síndrome de Abstinência e Delirium em UTI Pediátrica. In: PIVA, J. P.; GARCIA, P. C. R. Medicina Intensiva Pediátrica. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2015. Cap. 50, p. 1127-52.

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.